2022肾肿瘤病理学新进展：WHO第5版更新

摘要：泌尿系统及男性生殖器官肿瘤第5版WHO分类(2022)介绍了日常实践相关的一些重要改变，特别是在完全重建的肾细胞肿瘤章节中。这里，我们强调了已知肾肿瘤类型、新的和分子定义的疾病实体以及新兴/暂定的疾病实体的诊断更新。

已建立的肾肿瘤的更新

乳头状肾细胞癌(PRCC)

·不再推荐1型和2型的亚分类。

·PRCC有经典的组织学形态(具有纤维血管轴心的乳头、泡沫状组织细胞和沙砾体),但也可有其他组织学形态，包括实体为主型、伴有鳞样腺泡细胞的双相表型、伴有显著炎症的嗜酸性细胞类似于Warthin瘤或以空泡状细胞为主型类似于透明细胞肾细胞癌。

·许多之前被诊断为2型PRCC现在为独立的肿瘤类型。

透明细胞乳头状肾细胞肿瘤（CCPRCT）

·由于该肿瘤一致的惰性行为而更名为肿瘤。

·具有管状-乳头状和囊性结构的低分期，低级别肿瘤，由细胞核沿腔缘线性排列的透明细胞组成。

·共表达CK7和CAIX(杯样)，通常HMWCK呈阳性，但CD10阴性，缺乏复发性细胞遗传学异常或VHL基因改变。

嫌色性肾细胞癌(ChRCC)

·ChRCC可具有非普通性形态——小梁状、腺泡状、乳头状、微囊或囊状结构，但所有这些表型通常CK7/CKIT共表达，特征性染色体单体和良好的预后。

诊断建议

·低度恶性潜能的多房性囊性肿瘤（MCN-LMP）、CCPRCT和嗜酸细胞瘤的明确诊断不能仅通过细针穿刺活检，因为取样有限且与恶性肿瘤形态学有重叠。

分子定义的肾肿瘤新类别

这组异质性肿瘤通常与其他肾脏肿瘤有明显的形态学重叠。明确的诊断需要分子检测，如NGS、RNAseq、FISH或RT-PCR。

TFE3重排RCC(以前称为MiTF家族Xp11易位性RCC)

·异质性肿瘤，患者年轻，混合性乳头和实性结构，砂粒体，透明到嗜酸性细胞质。

·细胞核表达TFE3，不同程度表达黑素细胞标记物和组织蛋白酶K。

·TFE3与20多种不同基因伴侣发生重排，产生具有多种肿瘤形态学、免疫谱和临床行为的融合亚型。

TFEB重排RCC

·肿瘤有t(6；11)上TFEB基因的易位或扩增。

·TFEB易位肾细胞癌是一种低分期、惰性的双相性肿瘤，由大的透明细胞巢和较小的细胞聚集在基底膜样物质周围。

·TFEB扩增的肾细胞癌通常是一种高级别和高分期肿瘤，常见于老年人，具有嗜酸细胞性和乳头状形态(图1)。

图1 TFEB扩增的RCC

·两种亚型一致性呈TFEB核表达、组织蛋白酶K和黑素细胞标记物。

ELOC(以前为TCEB1)突变的RCC(新的实体)

·少见的、惰性的透明细胞肿瘤，具有实性和乳头状生长模式，和由横越的纤维肌束和隔膜形成的结节状外观。

·形态学上类似于普通性透明细胞和结节性硬化症相关的RCC。

·一致性表达CK7，HMWCK可能呈局灶性阳性。

·由于8号染色体上TCEB1 (ELOC)的双等位基因失活而发生，该染色体编码具有完整VHL和mTOR通路基因的VHL复合体的延长蛋白C。

延胡索酸水合酶(FH)缺陷型肾细胞癌

·遗传性平滑肌瘤病相关性肾细胞癌更名而来。

·具有混合乳头状、实性、管状囊性和筛状结构的侵袭性肿瘤，由具有樱桃红色的巨核的高级别细胞组成。

·应怀疑生殖细胞(大多数病例)或体细胞FH基因突变，通过免疫染色证明FH蛋白丢失和/或2-琥珀酰半胱氨酸(2SC)获得而证实。

琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

·罕见的肿瘤，有明显的实性形态，由形态温和的嗜酸性细胞和水泡状包涵体组成。

·SDH基因复合体中SDHB蛋白表达缺失和胚系突变。

ALK重排RCC(新的实体)

·非常罕见，具有高度异质性的嗜酸性肿瘤，由2p23上的间变性淋巴瘤激酶基因(ALK)融合导致ALK蛋白过度表达而发生。

·可显示细胞质空泡状；实性、乳头或筛状结构，伴黏液产生；砂粒体；后肾样、横纹肌样或梭形细胞形态(图2)。

图2 ALK重排的RCC

SMARCB1缺陷型肾髓质癌

·由肾髓质癌更名而来。

·高度侵袭性位于髓质的腺癌，主要累及具有镰状细胞特征(血红蛋白病)和非洲裔的患者。

·表现为局部晚期或转移性疾病，快速生长的浸润性肿瘤，在促纤维增生背景内肿瘤细胞呈条索状、巢状、小管状和筛状结构，伴有明显的核分裂。

·免疫染色SMARCB1 (INI1，SNF5，BAF47)蛋白失表达反映了染色体易位或缺失导致22q11.23上SMARCB1失活。

嗜酸性实性和囊性肾细胞癌

·“其他肾脏肿瘤”类别中的新的独特的疾病实体。

·最初在结节性硬化症患者中描述，但也能由于TSC1或TSC2突变而散发。

·惰性的肿瘤，不同比例的女性受累，仅有罕见转移的报道。

·实性和囊性结构，大量嗜酸性胞质和粗糙的嗜碱性颗粒。

·CK20和组织蛋白酶K阳性，缺乏CK7/CKIT表达(图3)。

图3  嗜酸性实性和囊性肾细胞癌

新兴的/暂定的疾病实体

·这些肿瘤类型现在不是经典分类的一部分，但在WHO讨论过。

甲状腺样滤泡癌

·一种罕见的肾脏肿瘤，由排列致密的滤泡样囊腔组成，囊腔充满嗜酸性胶质样物质，衬覆少量胞质的立方形细胞，细胞核卵圆形至圆形。

·PAX8、CK19和CK7阳性；TTF1和甲状腺球蛋白阴性。

·常有EWSR1::PATZ1融合。

其他嗜酸细胞肿瘤(嗜酸细胞肿瘤，NOS)

·这些是一组异质性肿瘤，不符合嗜酸细胞瘤或嗜酸性嫌色细胞肾细胞癌变异体(或其他特定实体)的诊断标准。

·杂交性嗜酸细胞嫌色细胞瘤(HOCT)是一种惰性嗜酸细胞肿瘤，其特征介于嗜酸细胞瘤和ChRCC之间。可孤立和散发，但在Birt-Hogg-Dubé综合征中通常是多灶性和双侧，表现为棋盘状镶嵌模式并有FLCN突变。

·嗜酸性空泡样肿瘤(EVT)的特征是实性生长、细胞质空泡化、陷入的小管和大血管、显著的核仁、免疫组化CK7-/CKIT+和mTOR通路基因突变。

·低级别嗜酸细胞肿瘤(LOT)是一种实性肿瘤，具有温和的低级别细胞核、免疫组化CK7+/ CKIT-和mTOR通路基因突变。

双相透明变砂粒体性RCC

·罕见的双相肿瘤，较大的细胞形成小管、乳头和腺泡，较小的细胞聚集在玻璃样基底膜周围，呈肾小球样或巢状。

·硬化的间质，有丰富的沙砾体和NF2双等位基因缺失。

具有极向反转的乳头状肾肿瘤

·以前被认为是PRCC的一个亚型。

·具有分支乳头状结构和低级别核的极向反转的嗜酸性肿瘤(图4)。

图4 具有极向反转的乳头状肾肿瘤。

·GATA3阳性，Vim阴性，AMACR表达不一。

·有KRAS的复发性突变并且缺乏7/17三体。

文献出处

Tretiakova M. What’s new in kidney tumor pathology 2022: WHO 5th edition updates. J Pathol Transl Med, 2022, Sep 8. doi: 10.4132/jptm.2022.08.16. Online ahead of print.

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