胞质嗜酸性是肾脏嗜酸细胞腺瘤（oncocytoma）和嫌色细胞癌的特征性形态学表现，不过，肾脏很多其他肿瘤及病变也有此特点。近期，美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》的《Review Article》栏目专门就肾脏嗜酸性肿瘤及病变的问题刊发了威斯康辛医学院（Medical College of Wisconsin）病理专家Iczkowski和Czaja撰写的文章。为帮助大家更好的了解并掌握相关内容，我们将该文编译介绍如下。
胞质嗜酸性虽然是肾脏嗜酸细胞腺瘤和嫌色细胞癌的特征性表现，但并非二者专有。目前已发现诸多类型的肾脏肿瘤、乃至非肿瘤性病变可以有胞质嗜酸性的表现。详见图1。不过，这组病变中不同类型的发病率有显著差异，详见表1。
图1. 肾脏胞质嗜酸性病变的鉴别诊断。由该图可知，尽管可以统一描述为胞质嗜酸性，但该组病变涉及的范围极广，可见于多种情况，具体如：胞质透明、颗粒状而呈实性结构；乳头结构（又可分为II型乳头、甲状腺滤泡样、Xp11易位、延胡索酸水合酶缺陷等）；空泡状（琥珀酸脱氢酶缺陷）；CD117阳性（又包括嗜酸细胞腺瘤、嫌色细胞癌，以及居于二者之间的）；肉瘤；上皮样血管周细胞瘤；CD68阳性（如黄色肉芽肿性肾盂肾炎）。
表1. 胞质显著嗜酸性的肾脏肿瘤/病变发生率
透明细胞肾细胞癌中，部分区域的细胞可有大量淡染胞质，也称之为颗粒状亚型。对于切除标本而言，可以找到与明确透明细胞表现相移行区域。免疫组化对于这样的病例确诊有帮助：CK7、AMACR/p504S阳性可以排除乳头状癌，CD117阳性有助于排除嫌色细胞癌、嗜酸细胞腺瘤。
如呈乳头状生长且间质轴心内有巨噬细胞，则应考虑乳头状肾细胞癌的嗜酸性亚型。组织学上可将乳头状肾细胞癌分为1型和2型。1型乳头衬覆细胞胞质稀少、单层排列；2型乳头及嗜酸性亚型的肿瘤细胞胞质丰富、淡染，呈假复层排列。2016年世界卫生组织分类中纳入的嗜酸性亚型可能属3型乳头，其间质内有泡沫样巨噬细胞，这一点在乳头状癌中恒定出现，有诊断价值。
肾脏乳头状癌中比较有价值的免疫组化指标为AMACR、CK7：1型和2型乳头状癌中AMACR的阳性率为93%；1型乳头状癌中CK7多为阳性，而2型乳头状癌中CK7阳性率仅为20%。乳头状癌还表达CD10而不表达CD117，这有助于排除嗜酸细胞腺瘤。从形态学上来说，嗜酸细胞腺瘤可以有乳头状结构，但并无含血管、红细胞及巨噬细胞的间质轴心。如考虑鉴别集合管癌、髓质癌，后者一般34βE12阳性，而乳头状癌一般并不表达该指标。
有研究报道了10例具有乳头状肾细胞癌的形态学及免疫组化表现、但却具有类似嗜酸细胞腺瘤染色体异常的病例；该组病例瘤细胞大部分为单层，胞质丰富、嗜酸性，具有泡沫状组织细胞。免疫组化方面类似乳头状肾细胞癌，所有病例均表达AMACR、7例表达CK7，均不表达CD117。遗传学方面，该肿瘤具有1p36位点的缺失、Y染色体的缺失、CCND1基因的重排、14号染色体拷贝数的改变；但并无乳头状肾细胞癌中常见的7号或17号染色体三体、Y染色体获得。
图2为一个中年女性、5cm肿瘤实例。该肿瘤大体呈黄色，镜下为伴浓缩胶质的甲状腺滤泡样表现，周围大量梭形细胞间质。该肿瘤为甲状腺样滤泡状肾细胞癌（thyroidlike follicular carcinoma），该肿瘤CK7阳性而AMACR阴性，TTF-1及Tg阴性，后者排除甲状腺癌转移可能。间质表达CD10而上皮并不表达。间质CK7阴性，同时desmin、HHF35阴性。鉴别诊断方面还要注意排除形态学极为类似的肾脏萎缩性改变。
图2. 甲状腺样滤泡状肾细胞癌，大体及镜下均境界清楚，镜下可见伴浓缩胶质的甲状腺滤泡样表现，周围大量梭形细胞间质，免疫组化CD10间质阳性。
根据最新研究，肾细胞癌中的平滑肌瘤样间质为多克隆，并非肿瘤性病变。这一结果的意义在于这意味着该肿瘤并非肉瘤样癌。图2中病例细胞核的分级为2/4，因此患者无需进一步放疗。
未完待续
Iczkowski KA, Czaja RC.Eosinophilic Kidney Tumors: Old and New[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.
DOI:10.5858/arpa.2019-0203-RA
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