一般情况： 姓名： 郑 某 性别： 男 年龄 ： 61 岁 地址： 河南省郑州市金水区 东风路 2018年06月26 日 初诊。未发现过敏史。
主诉： 间断胸闷、胸痛半年 余 。
现病史： 患者半年前饱餐、劳累后间断出现胸闷、胸痛，休息10余分钟后可自行缓解，未予以重视。患者10天前因上述症状再发遂住院治疗，自诉查心电图提示：下侧壁心肌ST-T改变；冠脉CTA提示血管狭窄。平素纳眠可，二便调 。 舌质暗红 ， 苔薄黄 ， 脉沉细 。 既往史：高血压病 史 13年， 一直规律 口服吲哒 帕 胺 、 卡托普利 ； 患者 7年前因 胃部恶性肿瘤 行 部分胃切除 ，化疗后 曾 出现肾炎， 现 已愈 。 否认其他病史。 辅 助检查：BP:195mmHg/108mmHg。
中医诊断： 胸痹心痛病
证型： 痰热内扰 证
治法： 化痰活血，通阳宣痹。
初诊方药：
2018年07月20日二诊： 患者诉 服药后症状 较前 减轻，偶有 活动后 胸闷痛，纳眠可，二便调。 今查 血脂四项:TG 6.34 mmol/L↑。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦滑。
处理： 2018年06月26日 方 丹参改为30g,加豨莶草45g,红景天30g,麸炒枳壳12g。 10剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
2018年09月04日三诊： 患者诉服药后症状较前明显减轻，胸闷痛发作次数减少，纳眠可，二便调。复查血脂：TG 1.72mmol/L↑。舌质暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。
处理： 2018年07月20日 方 瓜蒌改为12g,加陈皮12g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
按语： 患者以“ 间断胸闷、胸痛半年 余。”为主诉来诊，以胸闷、胸痛， 舌质暗红 ， 苔薄黄 ， 脉沉细 为主要症状，属祖国医学中的“胸痹”病范畴，四诊合参，辨证当属痰热内扰证，治疗以 化痰活血，通阳宣痹 为主，方选用黄连温胆汤、瓜蒌薤白桂枝汤合冠心Ⅱ号方加减应用。胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，其病理变化为本虚标实，虚实夹杂，本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。本例患者为老年男性，气虚阳虚，一则运血无力，气虚则血瘀；二则津液运化失调，聚而为痰，郁久化热，壅塞心胸，二者兼加，痰瘀互结，痹阻心脉，则见胸闷、胸痛， 故选用黄连温胆汤清热燥湿，理气化痰；瓜蒌薤白桂枝汤温通心阳， 宣痹通络； 冠心Ⅱ号方活血化瘀通脉。本方中黄连、半夏清热燥湿化痰；竹茹清热化痰除烦；桂枝、薤白温通心阳；瓜蒌宽胸散结；并加入 丹参、川芎、红花、赤芍、桃仁、三七花、通血香、苏木等理气活血，化瘀通络； 生姜、大枣调和脾胃；甘草调和诸药。诸药相合，共奏 化痰活血，通阳宣痹 的功效。二诊、三诊时患者症状较前减轻 ，偶有胸闷痛，并查生化提示甘油三脂偏高，故于原方中加入理气活血，化痰通络之品。
联系客服
