跨越将近两千年，从仲景到现当代，诸位医家或许，持有不尽相同的论点，互相之间，也有着或多或少的不认同甚至误解。然而所有的大医家们，都共享着同一个核心理念，所谓底层价值观，即顾护正气或胃气。
人的存活，依靠心跳，呼吸，饮食。而前两者的能量又来源于饮食。所以，自古医家最重视胃气之强弱，并以之判断生命之存亡。
记得第一次读蒲老的书时，印象最深的就是他对保护胃气的重视。可以想见，他在人生过程中，必定经历过令他深有触动的相关事件，才可能达到这种细致入微的程度。
蒲老书中对于胃气心心念念的细微之处，体现了护正具体的方方面面。读了他的语录，会让我们明白，临床上，顾及病人的胃气，永远不会是“想多了”，因为你想得再多，可能还不及蒲老的十之一二。
虽然蒲老的用药，偶尔会受到这种如同宗教般律己的牵绊。比如他对于寒凉药的使用，极为谨慎严苛。还有之前，通过他的两篇医案学习（第1篇和第3篇笔记），可以发觉他的更方有时稍嫌早，比如郁热似乎未尽就转而扶正，至少会先删减寒药。
这是需要我们在学习蒲老的同时，尽量避免的。当“克制”，影响到我们正确判断用药时，反克制，亦是对“克制”的克制。不断地矫正，以守持中道。
顾护正气，是中医最基本的底色。然而，不知中医传承至今，期间到底出了什么问题，以致于很多人在诊疗中已经没有这个概念了。
有女性月经不调，医生开具大量滋补肝肾之药，却不曾细问过胃口如何消化如何大便如何；有小儿慢性大便不调，医生一味苦寒清热泻下；有小儿慢惊，医生却用急惊方药来治，从不看古书的么，至少从钱乙开始，就已论之为非；有人外感，医生不细辨具体情况以精准用药，径用每味药达几十克甚至几百克的剂量，以期量大力大...
且不说所有的药物都首经脾胃运化，类似以上种种，不但解决不了问题，还可能会加重问题或制造新问题。
归根结底，不顾胃气的人，其本质在于，眼里没有生命，只有理论模型和方药。这样的资质，别说大医，合格都没可能。没有地基，平地起楼，楼建得起来么？
治病，目的在于护生。这是医者自始至终需要秉持的初心。虽然类似于蒲老这种对于护生之恪守，可能会令人有所掣肘，但却能磨练我们更为精准更为正确地用药的功夫，持续迈进成为大医之路。
蒲老护生语录
特别注意治病勿伤胃气，胃为后天之本，有胃气者生，无胃气者死。须精察人体抗病功能，因势利导，若不讲究驱邪勿伤正，往住见发热，不分表里、寒热、虚实，就用苦寒解毒药，苦寒太过首伤胃气，脾胃功能一伤，营养供应不上，正气必然衰退，病就能入三阴，难治或贻误病机，所以在治疗过程中，必须掌握邪正相争情况，应当重视正气为本。
【按】上文所说的弊端，还不仅在于伤胃，在外感中，过早或过多或错用苦寒药，会致邪闭郁深入。
所谓误下伤阴（内为阴，腹为阴，指误下损其脏气），寒下不当亦伤胃阳。对于炎症的概念，不能单纯理解为两个火字。临床对炎症要具体分析，不能一听炎症，就清热解毒，随用黄连、黄芩、板蓝根之类。我认为伤于苦寒太过者，即同误下。此类不良后果，最为多见。所谓“急下存阴”、“下不嫌早”，都是有的放矢，攻逐邪热，有故无殒，驱邪护正的手段。谨慎待之，方能做到“下而勿损”。
【按】这是我们目前的一个痛点，消炎即清火。炎症是现代医学的概念，中医仍须详细辨证。苦寒太过，以及误下，对人身体的损伤，虽不至于立刻殒命，却也远远超过我们大多数人的预想。没有深刻的体悟或临床见闻经验，是很难真正认识到的，所以我以为蒲老必定经历过。
温法要掌握尺度。药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。临床见到个别处方，砂、寇、木香用数钱，这类药物辛温香燥，少用化湿悦脾，舒气开胃，用之太过则耗胃液而伤气。丁香亦有用五钱者，其味何能入口？马勃有用一两者，药锅如何盛放？从医者尝药、识药、制药，都是必要的。
【按】砂仁寇仁之类，一般一两克足矣，打碎后下，取其气猛。目的在于化湿，辛燥之物过用必定伤正。这里还提到了部分医者纸上谈兵，未能识药，缺乏基本素养。
凡用清法，就须考虑脾胃，必须凉而勿伤，寒而勿凝。体质弱者，宁可再剂，不可重剂，避免热证未已，寒证即起之戒。
【按】宁可再剂，不可重剂，外感都须如此，何况内伤杂病。
消法所用的药，就是具有克伐之性。消而勿伐，消的是病，不要消伤正气，为此要详明病之所在，或在经络，或在脏腑，分经论治，有的放矢。并要注意患者体质强弱，或先消后补，或先补后消，或消补兼施。病有新久深浅，方有大小缓急，必须分别论治，灵活运用。
【按】还是那句话，眼里要有生命。
中医补药皆从口入，要通过脾胃吸收运化，不论阴虚或阳虚，对形瘦食少者，必须顾到脾胃，脾胃生气受戕，则损怯难复，并要切实掌握，不虚者勿补之，虚而补之。
【按】不是“补药都能扶正”。
药必适量，不宜过大。要避免杯水车薪，也不能药过病所。如玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方。我用粗末三至五钱，煎服疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量，服三剂胸满不适，改小剂煮散获效，而无胸满之弊。我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散，如五积散…我年轻时，读叶天士《临证指南》，看到他用药甚轻，多年后，才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。
【按】想到李东垣的方药量小，除了当时民生凋敝的社会背景外，恐怕同时也是出于胃弱的考量。对于运化较弱的人来说，黄芪和白术，都易滞。
病愈复杂，用药愈精。病情复杂或有几种病，必须抓住重点，抓住主要矛盾，击中要害。危重病人的抢救必须分闭和脱，紧急情况下，开闭或固脱用药要精。我治疗一外感病变证，脾阳损伤的逆证，西医称“重症肺炎”，开始就用甘草干姜汤点滴频服，温脾阳而复脾阳，救治而愈。慢性病，正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小。如补中益气汤，黄芪虚热甚者用一钱，余药皆数分。
【按】少量频服，可用于小儿、外感、以及重症救逆。
六一散方：滑石六两甘草一两为末，每服三钱，温开水调下。胃阳弱者，绢包煎汤服。或用二鲜饮（鲜芦根、鲜竹叶）。
【按】读到这里时，有点惊到我了。连六一散的不同服法，都考虑到了。
低烧病人，苦寒药不宜多用，不仅伤脾败胃，苦寒太过亦化燥伤阴。另外慢性病尤其要重视胃气为本，内伤低烧，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。用之欲速不达，反伤中气。这是临床用药原则，必须重视，要善于掌握。
【按】苦寒不仅伤气亦伤阴，这也是温病学家认为诸多伤寒方不适用于温病的原因之一。“用之欲速不达，反伤中气。”这是何等的克制、自律。
人以胃气为本，治痢亦当先审胃气，热毒痢应用苦寒攻伐者，中病即止，苦寒太过则伤中气，往往反导致正虚邪陷，所谓热证未已，寒证复起。
【按】幼科出身，心细如发的叶天士有言：“痢关乎脏，误治必危。诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由。初病体坚质实，前法可遵。久病气馁神衰，虽有腹痛后重，亦宜详审，不可概以攻积清夺施治。”
纯寒药味，仅可施于体气充足的火热之证，如遇羸弱者，难胜克伐，稍弱之体，初则见功，后亦不效。凡病以胃气为本，投纯寒之剂，胃败必导致病情恶化。夏邦佐（《癫狂喉症条辨》的编撰者）治白喉热证，用黄连解毒汤加僵蚕、附子，这是一种苗头，用附子者，用寒勿远热，驾诸药而不凝滞，反佐而能捣其巢，攻坚破结。津液亏损，用生津之药不能获效，如属釜底无火，不能气化，必加附子。急性热病津伤，若需用附子，必须慎重，且用量宜轻。辨证不清，不可轻投。
【按】附子的这个“去性存用”法，让我想起了之前《范文甫方药》里用大黄细辛附子的治验。正如《唐宋医方钩沉》所述，附子有疏通经络流通气血的作用。
凡肝生病，用药不能太寒，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，苦寒太过则伤中阳，克伐生发之气，容易导致肝病加重，如肝硬化等的形成；治疗肝病亦不能用太热的药，《伤寒论》厥阴病手足厥寒，当归四逆汤证，要有久寒，才加吴茱萸、生姜。肝为罢极之本，病后尤其要善于劳逸结合，适当活动，同时不能情绪紧张，营养不宜太丰，也不能不及需要。
【按】守中难，难于上青天。
病势减退后，饮食调养，自可恢复健康，不宜多服药物而伤胃气，并忌生冷厚味及忌油腻。
【按】有个东西叫做“势”。当疾病扭转后，在某个节点，医者便可以放手了。
野菊花味苦寒，花小蕊多，用之不当，服之伤胃。治疔肿，野菊花连叶一握，同地丁煮汁颇效。
【按】即便药食同源，也要注意四气五味不过。
《内经》中讲以苦吐之。栀子豉汤，在《伤寒论》中均用栀子引吐，而非是豆豉涌吐。生栀子走气分，炒后苦性低走血分。脾胃阳弱便溏者不宜用栀子。
【按】栀子的苦寒之性是很猛的，所以我大多用炭制，偶用炒制，极少生用，倒不是为入血分，而是尽量减低其寒性。至于栀子豉汤的涌吐，以后会谈到。
木香辛苦温，入足太阴、阳明。古方南木香即广木香，行滞气，和脾胃，磨汁服佳。中虚者勿重用。后世所谓青木香，乃马兜铃之根。还有川木香似广木香功同。
【按】木香除了温性，还很燥。重用，久用，都须思量。古人很慎重于这种偏性较大的药味，当然用对了也很速效，比如胃肠滞气，因为够猛。
川芎辛温，不宜重用久服。若使他药佐之，中病即止可也。且不独川芎，如黄连、大黄，古人亦有告诫。治产后乳房痛不可忍，名乳悬，可用当归、川芎为末，浓煎频服，并以蓖麻子一粒捣细末，贴顶心。
【按】川芎也很猛啊，闻一下就知道了，气雄。所以古人一般只用几分而已，太重太久会伤身啊。其实古人用刚燥猛药，基本都限于一时，还如此费思，如今我们动辄几个月的服药，更须注意。
最后是汤药量，蒲老一般要求每剂在150-200毫升，胃气越弱汤量越小，甚至偶有低于100毫升。也有隔天服药法。
【按】基于汤药须胃运的前提。
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