人有三样东西是无法隐瞒的，咳嗽、穷困和爱；你想隐瞒却欲盖弥彰。
——《洛丽塔》，弗拉基米尔·纳博科夫（美）
的确，咳嗽作为人体的保护性反射，不仅令人「猝不及防」，而且，咳嗽导致的胸腹内压增高往往会带来「意外的尴尬」，比如尿失禁，咳嗽持续时间较长甚至还会出现腹外疝，子宫脱垂等严重并发症。
作为普内科乃至呼吸科门诊最常见的主诉，临床上根据 3 周及 8 周这两个发病时间窗，将咳嗽分为急性、亚急性、慢性 [1]。这种临床诊断，听起来似乎有些简单粗暴。说好的「病因诊断」在哪里？
说到慢性咳嗽的病因，脑海中可能马上会联想到「慢支、支扩、肺癌、结核、COPD」等等存在「咳嗽症状」的「广义」慢性咳嗽类疾病。
然而在呼吸专科，「狭义」的慢性咳嗽特指胸部影像学（无论胸片或 CT）无明显异常，却以咳嗽 (超过 8 周) 为主要或唯一症状的一组疾病，主要包括：
咳
咳嗽变异性哮喘（CVA）
上气道咳嗽综合征（UACS）
胃食道反流性咳嗽（GERC）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
变应性咳嗽（AC）[1]
咳嗽的流行病学
慢性咳嗽的全球流行率总体为 9.6%，若以洲为单位，可以发现：
大洋洲（18.1%）、欧洲（12.7%）、美洲（11.0%）的流行率高于亚洲（4.4%）和非洲（2.3%）[2]。
在西方
女性的慢性咳嗽流行率居然是男性的 1.3～2.6 倍 [3]
在中国
不存在性别差异 [3]
和地理分布差异一样，这种中外的性别差异，原因尚不得而知。虽然有理论认为雌孕激素在咳嗽中发挥重要作用 [4]。
在流行率之外，慢性咳嗽的病因分布亦存在明显的差异。从全球到中国，慢性咳嗽病因分布究竟有何特征，让我们一睹为快。
西方 GERC，东方 CVA
研究显示，以 GERC 为最主要病因的国家分别为澳大利亚（93%）、美国（40%）、英国（22%）；以 CVA 为最主要病因的国家则是日本（36%）与中国（32.6%）[5]。
显然，GERC 在欧美等西方国家是最常见的慢性咳嗽病因，而 CVA 是中国、日本等东亚国家最常见的病因。原因何在？ 可能与饮食及生活方式有关。
在西方
高脂、高蛋白、高热量，还有咖啡
在亚洲
膳食纤维、谷物、蔬菜
以 GERC 为例，西方国家以高脂食物为主，且有咖啡摄入的习惯，这可能会降低食管下段平滑肌的张力，进而引起胃食道反流 [5]；并且西方国家的高蛋白、高热量饮食带来的肥胖亦是咳嗽和胃食道反流病（GERD）的危险因素 [3]。
相比之下，中国和日本以膳食纤维、谷物、蔬菜为主食，而研究表明膳食纤维可以降低咳嗽风险 [5]。
我国慢咳病因构成：各地区基本无差别
表面上看，中国南部 CVA 在慢性咳嗽的构成比对照其他地区似乎不多，然则经计算，这 5 个地区的慢性咳嗽病因构成比不存在统计学差异，换言之，全国慢性咳嗽病因分布都是一样的。
我国慢咳病因变化趋势：
CVA、GERC 逐年增多
慢性咳嗽病因分布存在随时间变化的趋势，UACS 的占比下降，CVA 的占比总体上升，GERC 占比上升，EB 较稳定 [7]。
4 年期间 CVA 的占比上升可能与发病率增加有关，GERC 的上升则主要与食管 pH 值检测的推广有关。
既往诊断 GERC 主要通过胃镜，然而一方面患者不愿意使用，另一方面其可能漏诊食管粘膜正常的 GERD；食管 pH 值检测则操作方便，灵敏度高，提高了检出率 [7]。
我国老年人慢咳病因：
ACEI 和 GERC 相关性咳嗽更常见
这是一项来自中国的研究，从上图可以看出，CVA 及 UACS 是慢性咳嗽的最主要病因，而且不存在年龄差异，但是 ACEI 相关咳嗽及 GERC 在 60 岁以上患者中明显增多，且具有显著性差异。
原因推测与 ACEI 的使用越来越广泛有关。
由于老年患者的心血管疾病如高血压的发生率较高，而许多大型临床试验都证明 ACEI 类能降低充血性心力衰竭的患病率及死亡率 [6]，关于 ACEI 在糖尿病肾病中的保护机制也得到了证实。然而 ACEI 类的不良反应之一就是干咳，干咳的处理引起临床的关注，甚至写入《ACEI在冠心病患者中应用中国专家共识（2016年）》。
而 GERC 在年龄中的差异主要与老年患者的食管下段平滑肌的收缩功能以及胃蠕动功能下降有关。
总结
咳嗽，尤其是慢性咳嗽，仍是重要的公共健康和临床医学问题。
无论是国际还是国内，不同年龄、不同时期，慢性咳嗽的病因分布其实都与发病率、诊断率，尤其还与疾病的诊断学进展息息相关。如：
诱导痰试验作为重要的气道炎症评估手段，尚未临床普及，很有可能将 EB 诊断为 CVA[3]；
食管 pH 检测如果不做可能会漏诊 GERC；
AC 为日本所定义 [5]，尚未在欧美国家使用，且与中国不同的是，其包括了 EB，因此可能会虚高。
此文抛砖引玉，希望引起广大内科医生，尤其呼吸科医生加强对慢性咳嗽的了解和重视。一方面，根据现有指南和循证学依据，提高规范化咳嗽管理的水平，另一方面，慢性咳嗽还有很多「未解之谜」，期待大家积累更多临床经验，开展更多临床科研，早日实现咳嗽领域的突破，造福广大患者。
想象一下，没有「咳嗽」的世界，是多么安静和美好啊。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 39(5): 323-54.
[2] WOO-JUNG SONG. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis [J]. Eur Respir J, 2015, 45(1479-81.
[3] KEFANG LAI. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China [J]. Chest, 2013, 143(3): 613-20.
[4] BOGDANOVA K. Chronic Cough as a Female Gender Issue [J]. Advances in experimental medicine and biology, 2016, 905(69-78.
[5] KEFANG LAI. Epidemiology of cough in relation to China [J]. cough, 2013, 9(1): 18.
[6] WEILI WEI. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough [J]. Respiration; international review of thoracic diseases, 2009, 77(3): 259-64.
[7] 余莉，等. 慢性咳嗽病因变迁的回顾性分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 414-7.
「咳嗽学苑」
联系客服
