治疗肺脓肿，你会采取哪种方式呢？
来源丨《介入呼吸病学理论与实践》
本文内容已获出版社授权发布
肺脓肿的临床表现
通常来说，肺脓肿是由口腔厌氧菌引起的吸入性肺炎所引发的一种并发症。发展为肺脓肿的患者通常被诊断为吸入性肺炎，并伴有牙周疾病。牙龈沟中的细菌定植入下气道，由于细菌没有被患者的宿主防御系统清除，引发了感染，最终造成吸入性肺炎，7～14天后组织坏死，最终形成肺脓肿（图43-1）。常见症状有肋间胸痛、发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、体重减轻等。由于抗菌药物的广泛应用，肺脓肿的发病率较低。
图43-1 左下肺叶第六段肺脓肿影像。
肺脓肿的治疗
多数早期肺脓肿的患者通过抗生素治疗症状可得到改善，治愈率高达90%～95%。引起不良预后的宿主因素包括高龄、虚弱、营养不良、免疫功能缺陷或其他会引起免疫抑制的情况、恶性肿瘤和病情持续多于8周。伴有潜在免疫功能不全或支气管堵塞的肺脓肿患者病死率可高达75%。
抗生素仍为首选的治疗方案。如在同一标本分离出两种或两种以上病原体需同时进行针对两者的抗生素治疗方案。尽管治疗时间没有完全明确，多数医师通常使用4～6周的抗生素治疗疗程。专家建议，抗生素治疗应持续至胸片脓肿影消失或仅有稳定小病灶存在。延长治疗时间可降低短期抗生素治疗带来的复发风险。
当抗生素治疗方案临床效果欠佳时，可联合使用胸腔引流。肺脓肿面积较大，尤其是合并咯血的时候，也可考虑手术治疗。然而对于非复杂性肺脓肿，一般不采用手术治疗。手术治疗的指征一般为药物干预失败，大面积肺脓肿尤其是合并咯血、怀疑有肿瘤或先天性肺畸形。手术可行叶切除术也可行全肺切除术。
当保守治疗无效时，通常考虑进行经皮导管引流或手术切除。对于抗生素治疗无效，尤其是伴有严重咯血或坏死性肺炎无法得到控制的患者，通常采用电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）或开胸手术。然而，由于感染性并发症的存在，这些方法以及肺切除术并不能作为最终的治疗选择而被普遍应用。
这些手术治疗的治愈率为90%，病死率为11%～28%。在过去的20年，经皮导管引流被证实对合适的成人和儿童患者都行之有效。如果证实气道连接脓腔，应考虑进行内镜下肺脓肿引流。这种治疗方案在经皮导管引流和手术切除外提供了另一种选择。在多数病例中，抗生素治疗配合胸腔镜检诊断和体位引流十分有效。当这种治疗方案失效时，通常考虑进行经皮引流和手术切除。伴直接引流的肺造口或空腔造口（Monaldi手术方式）（图43-2）只在胸腔闭塞的情况下可以达到目的。由于感染性并发症的存在，肺切除术不被作为常用的最终治疗方案。这些手术治疗方法的治愈率为90%，但是病死率也为11%～28%。
图43-2 Monaldi手术方式。
支气管镜检通常用来取样，也可用来清除气道中堵塞的病灶。如果气道异常与脓肿相连，可进行治疗性镜检，缓解狭窄。内镜下脓肿引流常用于其他器官，如胰腺，但很少用于肺部。据估计，对于药物治疗无效的肺脓肿患者中，11%～21%需进行引流。在这些病例中，首先考虑的通常是使用CT引导下经皮穿刺引流。然而，对于有凝血功能障碍的患者，如果引流需要穿过大片肺组织或有其他结构阻碍脓腔引流，这种引流方式会有一定危险。此外，也应担心脓肿内容物是否会污染胸腔。当经皮穿刺无效时，需考虑采取手术切除病变肺组织和脓肿。
对于呼吸内科医师治疗肺脓肿患者，内镜下引流是非常有价值的微创操作。对于气道与脓肿相连或存在支气管阻塞预防性引流的患者，可考虑采用内镜下引流。这种方法没有污染胸腔的风险，创伤性更小，不会像手术切除那样损伤肺实质。
1954年，Metras和Chapin首先报道了内镜引流实质脓肿腔。在1975～1988年间出现了超过3篇的相关报道。总之，在先前报道的包含42名患者的大型实验中，内镜下干预治疗的16个病例中，有5例失败。
内镜下肺穿刺引流
标准操作通常采用可弯曲支气管镜经鼻进入，探查气道后，插入受累气管段。在透视的引导下，导针通过气管镜工作通道进入脓腔。在成功进入脓腔的病例中，荧光透视的观察下，导针将卷起（wind up）。对于部分患者，可选用选择性支气管造影术定位与脓腔相连的气道。支气管肺泡灌洗（BAL）导管向前移入可疑区域，然后注入水溶性造影剂来定位相应连接脓肿的气管段。
对于这些患者，导针可直接通过支气管肺泡灌洗导管。当导针置入后，导管和支气管镜就可以移除。90cm的猪尾状导管（图43-3）在7℉（1℉≈-17.22℃）以上可沿导针滑入脓腔（图43-4至图43-8）。通过在猪尾状导管中使用造影剂显像可确认位置是否正确，然后移除导针，最后导管在鼻上固定（图43-9）。
图43-3 两种不同猪尾形导管的图像。
图43-4 6周抗生素治疗后左上叶肺脓肿。
图43-5 该患者的CT影像。
图43-6 安置导针后，造影剂填充脓腔显像。
图43-7 猪尾形导管进入左上叶后的内镜下图像。
图43-8 猪尾形导管已放置。
图43-9 导管路径。
局部治疗方案
建议在20mL生理盐水内加入80mg庆大霉素，每日冲洗脓腔两次。有真菌感染的患者，另外在20mL生理盐水加入50mg两性霉素B，每日冲洗一次。其他时间，导管可处于自然开放状态。所有患者维持先前使用的抗生素治疗方案。临床试验中，42名患者中有38人成功置入导管，在进行了平均6.2天（3～21天不等）的治疗后成功治愈。2位患者在导管植入后需要短暂的机械通气，无其他并发症发生。试验证明，对于抗生素治疗无效，内镜下肺脓肿引流可由经验丰富的医师在可选择的患者中操作，并且取得了成功（图43-10a，b）。
图43-10 六周后提升猪尾形导管2次/日，六周随访的（a）胸片和（b）CT图像。
结论
总之，对于保守治疗无效性选择的患者，内镜下肺脓肿穿刺引流非常有效。对有凝血障碍、气道阻塞或可定位与脓肿相连的气道的中央型肺脓肿的患者，内镜下肺脓肿穿刺引流可代替经皮穿刺肺引流。
本文内容来源于《介入呼吸病学理论与实践》，已获出版社授权使用。
医学界携手天津科技翻译出版社，为您推荐这本介入呼吸病学的经典之作，7.5折包邮，先到先得，不可错过~
注意！本书为现货，现在下单，第二天即可发货（周末除外）。
联系客服
