锁骨下静脉置管术

锁骨下静脉置管技术

    锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。
按照置管路径，机械性并发症的发生频率*

                  颈内静脉  锁骨下     股静脉（%）
动脉穿刺伤 6.3—9.4    3.1—4.9   9.0—15.0
血肿           <0.1—2.2   1.2—2.1  ="" 3.8—4.4="">
血胸           NA              0.4—0.6   NA
气胸           <0.1—0.2   1.5—3.1   ="" na="">
总计           6.3—11.8   6.2—10.7  12.8—19.4
                                       --- 新英格兰医学杂志

 

适应症

1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。
2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉泵的病人。
3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。
4.肠外营养或给予高渗液体者。

5.需经常输注抗生素或化疗药者。
6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。
7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。
8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。
9.修复手术需保护外周血管者。
10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。
禁忌症
1.上腔静脉压迫综合症者。
2.近期放置心脏起搏器者。
3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。
4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。
5.严重的出、凝血障碍者。
6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。
7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。
8.全身肝素化治疗者。

9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。

 

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。

锁骨下静脉置管技术

 1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
 2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。
若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。
右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。
穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。
确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。
1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败
2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败
3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败
4.穿刺时一定要使病人双手下垂
5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。
6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺

穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？

确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不能进入的情况少见。

 瘦人难穿

    遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需特别注意：
1. 穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm以内，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避免的。
2.穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，因这种病人常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻找锁骨下缘”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，极易扎到动脉或肺。

并发症及处理

1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。
    根据症状、体征和典型X线诊断。
    处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。
2.穿刺部位血肿
    误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。
    应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。
3.空气栓塞
      中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。
      在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。
4.导管相关感染
     静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。
     导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。   
感染的处理：
  （1）无菌条件下拔管。
  （2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。
  （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。

（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。
感染的预防：
   （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则；
   （2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每2~3天更换一次，并保持皮肤干燥；
（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。
5.紧张性晕厥
       表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，心脏骤停。
       处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。
       预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。
6.导管堵塞
       处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。
7.局部过敏
       表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。
       处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏