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分类： 临床经验
云南省石屏县龙朋中心卫生院中医科杨通后立新邮编：662201 2005-01-29 人气：179
慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物，调节水盐和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而出现氮质血症，代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。是医学上一个比较棘手的难题，属中医水肿癃闭的范畴。我科对18例患者采用中药灌肠透析、内服，配合西医对症支持治疗，取得满意效果。
《丹溪心法、水肿》指出“若遍身肿、烦渴、小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏、小便少，不赤涩，此属阴水”。在中药灌肠透析过程中，为了执简驭繁，方便治疗，我们把慢性肾功能衰竭简略地分为阴水和阳水两个类型。
一、阳水
典型病例：普某，男，20岁。5月前无明显诱因出现呼吸困难，少尿、腹胀、下肢水肿，在某县医院以“急性肾功能衰竭”治疗，病情不见好转。收住我院中医科，除上述病症外，患者面色萎黄、恶心呕吐、口腔溃疡、大便不通、乏力，查体：Ｐ120次／分；Ｒ21次／分；ＢＰ：180/110mmHg。实验室检查：ＰＲＯ＋2100mg／dL；ＢＬＤ＋2 0.2mg/dL、ＢＵＮ16.52mmol／L；Ｃr840.4umol／L；Ｈb35g／L，舌淡苔厚腻、糜烂、溃疡、脉长弦。西医诊断：慢性肾功能衰竭(尿毒症晚期)。中医诊断：水肿(阳水)症：脾肾衰败，毒瘀互结。治则：健脾益肾除湿，解毒化瘀。用自拟“大黄水蛭汤加减”。大黄30g(后下），芒硝10g(烊化兑服)，益母草80g，白茅根30g，牛膝20g，土茯苓20g，水蛭10g，煎汤300mL，每次100mL 高位滴注保留半小时灌肠、日三次(肠管插入20－30cm左右)；内服五苓散加减日一剂。二周后复查：精神好，小便每日1000mL以上，大便正常，水肿明显消退，已无恶心呕吐，口腔溃疡恢复；ＢＵＮ：8.64mmOL／L、Ｃr365.9umOL／L，Ｈb75g／L，患者自觉症状轻微，经劝阻无效，自动出院。
二、阴水
典型病例：黄某某，男48岁，患者5年前无特殊诱因，颜面双下肢水肿、小便正常，大便稀溏日三次，省城医院诊断：肾功能不全，尿毒症。虽经多方多处治疗无效。收住我院中医科。现症见：面色黄白，下肢Ⅱ度水肿，纳差乏力，胸闷，夜间寒甚，小腿抽筋，恶心呕吐，小便日少夜多，大便稀溏，患病后，一直服用清热解毒之剂，严格忌口，不敢服食稍许温热之药物和食品，并一直用单味大黄灌肠至今。实验室检查：BP160／98mmHg；Hb70g／L；BUN：35mmoL／L，Ｃr：933umoL／L，舌淡苔白腻、脉沉细。西医诊断：慢性肾功能衰竭(尿毒症晚期)；中医诊断：水肿(阴水)，症：脾肾衰败，阳虚水泛；治则：温肾健脾利水；汤药：自拟“大黄附子汤”：附片100g(先煎一小时)、大黄30g(后下)、丹参30g、牡蛎30g、益母草80g、白茅根30mL灌肠，法如前。内服实脾饮加减。
患者服药后，因寒热格拒，呕吐剧烈，此乃病重药轻，药不胜病之故，加大附片剂量至每日200g，再灌肠，内服，守方二周不变，复查：精神好，水肿减轻，自觉四肢温暖，大小便正常，BP160／98mmHg；Hb80g／L，BUN：13.46mmoL／L，Cr：522.7umoL／L。患者因家住开远，经济困难，自觉身体好转，带药出院。
分析讨论：
(一)慢性肾功能衰竭类似中医“关格”“癃闭”“溺毒”及《伤寒论》蓄水蓄血证。因病程日久，常致气化障碍，气滞血瘀。大黄可使一窃通而百窃皆通，大关通而百关皆通，既是气药又是血药，促进气化，止血不留瘀，自六十年代来，一直认为是治疗慢性肾功能衰竭的首选之药，现代药理研究表明，大黄有降低血中尿素氮和血清肌酐等毒物浓度的作用。用大黄为主的复方制剂灌肠透析，使大便通畅，气化功能恢复，从而改善肾功能，益母草、白茅根取血活则水利(例1患者)、牛膝引血下行降压；土茯苓消除蛋白、水蛭活血化瘀、利水道，共奏则改善肾功能微循环，净化血液之功。例2患者重用附片温阳利水，牡蛎固涩正气，二证用药同中有异，紧扣病机，为灌肠治疗的有效方剂。
(二)慢性肾功能衰竭本虚标实，虚实极易互相转化，运用中药灌肠透析，应中病即止，坚持辩证论治的原则，有些医务工作人员往往忽视这一点，见炎便消、盲目忌口，常犯虚虚实实之诫，例2患者到我院前的治疗便是治疗误区之一。
(三)治疗过程中，常遇到一类患者，虽经使用标准方案，激素及细胞毒药物等治疗无效，称难治性肾病，我科曾遇到一例尿毒症患者：Cr 1024umoL/L Hb30g／L，少尿、全身浮肿，按之如泥，速尿日用量高达500mg，小便量仍不见增加，各种方案疗效甚微，患者明显出现充血性心衰症状，以“大黄水蛭汤”灌肠治疗, 并加服十枣汤一次,同时服用红参、鹿茸,并大剂量静注参附针以固扶正气，一周后尿量增多，浮肿消退明显，肾功能也随之改善，Cr694.7umomL／L，取得较满意效果。
(四)中药灌肠透析，往往需要结合内服才能取得明显疗效(将有另篇专题讨论)，在这儿仅提出几个值得特别注意的问题，1、患者极易感染，感染又加重病情；玄麦甘桔汤当茶饮，预防上呼吸道感染有良效；2、患者长期蛋白尿极易造成低蛋白血症，加重水肿，服鲤鱼汤(鲤鱼一条、重1斤左右、生姜1两、葱2两、米醋1 两共煮，不放盐、喝汤吃鱼)，常有显效；3、依照提壶揭盖之理于内服药中加入葱头、麻黄等轻清向上，宣肺发表之药，常有奇效。
据时氏通过大量临床病例研究认为“中药灌肠透析，在急性肾功能衰竭的治疗中，与人工肾疗效无显著差异，而肌酐高于：884umoL／L者，疗效较差，我们采用灌肠法，严格辩证用药，所治病例均取得很好疗效且无任何副作用，肾功能及血色素有明显改善，生活质量得到极大提高，是一个很有研究价值潜力的课题方向。
中药灌肠透析简便易行，经济实惠，疗效确切；不失为设备简陋的基层和经济贫困地区的一种行之有效的治疗方法，建议广为推广使用。
参考文献
一、陈灏珠，实用内科学，人民卫生出版社，1998年；
二、时振声，时氏中医肾病学，中国医药出版社，1997年1月；
三、史宇广等，当代名医临证精华─肾炎尿毒症专辑，中医古籍出版社， 1993年12月；
四、吴生元，杨通，吴佩衡中药十大主帅古今用，云南科技出版社，1999年4月；
五、杨通，常见疑难病症治荟萃，云南科技出版社，1998年6月，
六、叶任高等，肾病综合症的中西医结合研究思路探讨，中国中西医结合急救杂志2000年7月第四期
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