曾于闲聊中听朱步先老师谈及一则亲治验案，乃是用倒换散为主治疗大小便不通，颇有启发，兹结合个人学习和实践谈谈体会。朱老所治病例为一英国男性患者，55岁，因腰椎病变久治不愈，在伦敦一家医院接受腰椎融合及减压手术。术后腰痛减轻，但出现大小便功能障碍，大便需靠通便剂，排尿全凭导尿管。延宕五个月之久，痛苦不堪，经主治医生推荐访朱老求治。治疗过程中，朱先生曾用倒换散方为主治方，终使其二便功能完全恢复，令经治英国医生感叹中医药之神奇。
倒换散出自金元四大家之河间刘完素所著《黄帝素问宣明论方》，并被《普济方》、《本草纲目》等多部医著收辑引用，因其配伍独特，用药简便，取效确实，为后世医家所喜用。倒换散现代被应用于治疗多种疾患，倘使用得当皆可获良效，如手术后和产后尿潴留，前列腺疾患导致排尿困难，接触性皮炎二阴肿痛，肾病综合征蛋白尿，慢性肾功能衰竭等等。
《宣明论方》卷十五载：“倒换散，治无问新久癃闭不通，小腹急痛，肛门肿疼。大黄（小便不通减半），荆芥穗（大便不通减半），各等分，上件药味各别为末，每服一、二钱，温水调下，临时加减服。”明代吴昆《医方考?小便不通门》论倒换散适应症和方义云：“内热小便不通者，此方主之。内热而小便不通者，郁其少火，而气不化也。《内经》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。然化气之道，莫妙于升降。天地以升而降化万物，奈何而昧于人乎？故用荆芥之轻清者以升其阳，用大黄之重浊者以降其阴。清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而小便随泄矣。方名倒换者，小便不通倍用荆芥，大便不通倍用大黄，颠倒而用，故曰倒换。”可称得其主旨。
窃谓“倒换”之名契合其主治机要，或亦是刘河间立方之本心。气化者，天地气交。天为乾阳，居上，宜常降而下通于地；地为坤阴，在下，宜常升而上交于天。阴阳倒换，坤上乾下，则为泰卦，天地通泰也。失于往来，乾上坤下，则为否卦，天地否塞矣。二便不通，是浊阴不降，清阳不升，天地痞塞，开合失常。荆芥用阳，大黄用阴，两药一阴一阳，一升一降，一开一合，升清降浊，交通天地，倒换阴阳，转否为泰，是倒换之真趣。
今试详析两药之用，以期三反之得。大黄苦寒，气味俱厚，《本经》言其“主下瘀血，血闭寒热。破症瘕积聚，留饮宿食。荡涤肠胃，推陈致新。通利水谷，调中化食，安和五脏。”故临床每用于：一、阳明热结腑实，大便不通，方如《伤寒论》诸承气汤。二、瘀血结聚，方如《金匮要略》大黄牡丹皮汤疗肠痈、大黄?虫丸治症瘕积聚等。此两端已为医者熟知习用，而其泻热通淋之功易被忽视，实可谓其用之三。《日华子本草》言其能“利大小便”，《本草纲目》称其主治“小便淋沥”，治淋证常用方八正散中用大黄一味正以此也。故倒换散用大黄可谓诸用皆合主治病机，有热泻热，有瘀通瘀，有结通便，有淋通淋。
荆芥辛温，气味俱薄，《本草纲目》称:“其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。”临床常用以疏风解表，如《摄生众妙方》荆防败毒散；利咽散结，如《温病条辨》银翘散；疏风止痒，如《外科正宗》消风散；散瘀止血，如《傅青主女科》定经汤。解析荆芥在倒换散中取用有三：一、 轻清升散，提壶揭盖。即明代虞抟《医学正传》所论治淋闭“开上窍之法”，后世治癃闭常用风药启肺，开水之上源而利水道，良有以也。二、 入血散风，解散毒势。《本草汇言》曰:“荆芥，轻扬之剂，散风清血之药也。…凡一切风毒之证，已出未出，欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之。…大抵辛香可以散风，苦温可以清血，为血中风药也。”所谓风者，无形之阳邪。在上则袭头目，在表则侵肌肤。内犯肠腑则与糟粕互结，风热生燥，大肠风秘；内犯膀胱则与水热血毒互结，淋痛闭涩。《本事方》载槐花散主治肠风脏毒下血，亦用荆芥穗一味，《医方集解》释荆芥在彼方中之作用为“散瘀搜风”，堪与此方类比。三、消瘀散结，开通下窍。阳明大肠和太阳膀胱皆多血之经，沤浊之腑，易生血瘀浊毒。浊瘀窍闭，在大肠则便秘肛肿，在膀胱则癃闭涩痛。荆芥与大黄同用，一散一荡，瘀结自消。
笔者近来治疗一例脱肛，与倒换散用药理法颇有相映之趣，兹介绍如下。病人为中年女性，脱肛一周，双寸关脉无力，独尺部滑大，舌甚胖而淡。素常腹泻，有脱肛病史，此次为月经后劳顿，气馁病作。初用常规补中益气法不效，二诊考虑初诊忽略其兼诉肛门肿痛，并非单纯气虚脱肛，尺脉滑大亦为下焦有毒热邪聚之征。邪恋不去，纯用补益升提非其治也。遂转用益气升阳兼解毒降浊法，三剂得愈。方用：柴胡10g，升麻10g，生黄芪10g，大黄5g，枳壳10g，白芍12g，地榆5g，秦皮10g，炙甘草10g。方中黄芪、甘草补中益气，柴胡、升麻清热解毒且升清，大黄、枳壳解毒下浊，地榆、秦皮、白芍清热凉血而能收涩。
倒换散主治乃清不升而浊闭，升降并用，升清终为求降；此所治乃因浊不降而气堕，升降并用，降浊终为求升。若为单纯脾虚气陷脱肛者，固不宜用大黄枳壳下之，苦寒之味以清之。此乃兼毒邪浊聚者，中气下趋邪所，争而不返，邪不去则正不复，故祛邪即为存正，祛邪即为匡扶中气。“邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病则实。必先涤所蓄之邪，然后补之。”此乃许叔微氏之眼目，朱步先老师在《普济本事方发微》中所推崇者，所谓“邪正虚实相依、倚伏、转化之理”也。
由是思之，中医之理论实践皆本于阴阳，治病必求于本。气机升降之调，阴阳开合之用，临症不可须臾忘焉。用药之阴阳体用，相反相成，发中寓收，合中寓散，皆当留意，始可得制方遣药之奥旨。
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