王XX，男，70岁。主因“间断胸闷、呼吸困难10年，加重4天”于2014年1月17日收入我科。
患者10年前休息时出现左侧胸部胸闷，无胸痛、心悸、恶心、呕吐等不适，就诊于北京市安贞医院，诊断为“下壁心肌梗死”，行冠状动脉造影示前降支于第一对角支分出处狭窄70%，于前降支中段植入支架一枚。术后常规口服阿司匹林等药物。仍有间断胸痛、胸闷，常在静息时发作。3年前行埋藏式心脏复律除颤器置入术。2年前因心绞痛再次入住心脏内科，冠脉造影显示：RCA近段狭窄25%-50%，中远段可见95%狭窄，TIMI血流3级，于RCA中远段病变处置入支架一枚。患者4天前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，伴头晕，多为夜间睡眠中突然憋醒，坐起后症状能稍缓解，今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来精神弱，食欲下降，尿频、尿急，大便秘结。
既往高血压病史5年余2型糖尿病史3年。胃溃疡病史10月，低钾血症病史2年，高尿酸血症病史2年，间质性肺疾病病史2年。
患者入院后，仍然胸闷，气短，也就喘憋明显，夜间阵发性呼吸困难。双下肢水肿。双肺可闻及散在湿罗音。应用胺碘酮抗心律失常。使用利尿剂（西药）及口服硝酸酯类药物控制心衰。晨起血压94/60mmHg。糖化血红蛋白6.1mmol/L。延请史老师会诊：
患者症状如上，舌红无苔。脉短，双尺不足。纳呆，大便秘结。
史老辨证为气陷阴亏血瘀，应用升陷祛瘀汤合生脉饮加济川煎。
生黄芪30g
山萸肉30g
西洋参12g
川牛膝10g 泽兰15g
4付
患者服药后，病情好转，大便通畅，夜间阵发性呼吸困难明显缓解，会诊后5天即好转出院。
按：患者诊断明确。为冠心病，陈旧心肌梗死，全心衰但以左心衰为主。患者长期应用胺碘酮，恐有致肺纤维化之弊，当停药。目前患者以胸闷憋气为主要症状，病位当在上焦心肺，而与气机升降关系犹大。一方面，患者大气下陷之征明显，另一方面，患者大便不通，因此光用升药也不行，而必须寓升于降，寓降于升。无升则无降，降不好也影响升，此乃对立统一的关系。因此必须注意通便。济川煎出自张介宾《景岳全书》，能使肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”对于患者食欲不佳，按西医理解则为心衰所致胃肠道瘀血，因此在气机升降条畅，则食欲亦可好转，符合《金匮要略》“大气一转，其气乃散“之意。另外患者舌红无苔，当有阴亏之证，因此不仅益气举陷，而且要气阴兼顾，因此原方应合用生脉饮。本案以整体论治为特色，核心是升降失调。故治以通补兼施，可以举一反三，加以借鉴。
（柳翼整理）
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