围麻醉期顽固性低血压,该如何应对？

围麻醉期顽固性低血压是指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg的患者经过输血、补液、升压药等对症治疗后无法使血压恢复正常的临床症状。

作者：余奇劲(武汉大学人民医院麻醉科)，杨洁（江苏省中医院麻醉科）

来源：医学界麻醉频道

围麻醉期顽固性低血压是指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg的患者经过输血、补液、升压药等对症治疗后无法使血压恢复正常的临床症状。最常见于休克、创伤、大手术中，是围术期的一种严重并发症，发生率在9%～44%，而死亡率更可达25%[1,2]。

围麻醉期导致顽固性低血压的主要原因分类

1.分布性低血压：由外周血管阻力降低所致，其机制包括自由基使内源性儿茶酚胺失活和肾上腺素能受体失敏，代谢产物蓄积，血管通透性增加，小动脉平滑肌细胞膜超极化和离子通道变化，细胞膜超极化，细胞因子（NO等）作用，氧自由基，超氧化物[3]等，主要表现在感染性休克、过敏性休克、神经源性休克，其他如肾上腺危象、黏液性昏迷、中毒性休克等原因发生的顽固性低血压。

2.梗阻性低血压：由心血管管路中血流发生梗阻所致，特点为舒张期充盈异常或后负荷过高，此类顽固性低血压常见病因为心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。

3.血容量性低血压：例如术中大量出血。

4.心源性低血压：例如患者伴有右心衰竭，左心衰竭及全心衰竭，严重心律失常导致的心力衰竭等。

围麻醉期导致顽固性低血压的具体原因分析

1.麻醉因素 各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，过度通气所致的低CO2血症，排尿过多所致的低血容量和低血钾，缺氧所致的酸中毒，以及低体温等影响，均可造成不同程度的低血压。

2.手术因素 术中失血过多未能及时补充、在副交感神经分布丰富区域进行手术操作引起副交感神经反射、手术操作压迫心脏和大血管以及直视心脏手术、尿道前列腺电切术发生TURP综合征（稀释性低钠血症）均可造成不同程度的低血压。心脏手术中发生的血管麻痹综合征，导致顽固性低血压，亟需临床关注。

3.患者因素 术前即有明显低血容量而未予纠正、肾上腺皮质功能衰竭、严重低血糖、血浆儿茶酚胺急剧降低（嗜铬细胞瘤切除后）、心律紊乱或急性心肌梗死等都可伴有不同程度低血压。患者术前有心功能不全，如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、新近发生的心肌梗死（6个月之内的心肌梗死）、三度房室传导阻滞及病窦综合症、严重的心律失常（频发室早、多源性室早）。患者术前有严重的低血钾。患者术前长期接受皮质激素治疗。患者长期高血压患者，心血管系统对肾上腺受体敏感降低，血管收缩舒张功能处于“麻痹状态”，患者内分泌紊乱，发生甲减危象。

4  其他因素 围术期使用的药物及液体可能会使部分体质特殊的患者产生过敏反应。例如对豆制品易过敏的患者，可能对丙泊酚产生过敏反应；聚明胶肽注射液, 也会使部分患者产生过敏反应，甚至出现严重过敏反应现象(如恶心、呕吐、低血压、呼吸困难、休克等)顽固性低血压。

5.综合因素 例如心脏手术中发生的严重的血管麻醉综合征，伴有高心排血量、低血管阻力的难治性休克，补充液体后症状无改善或改善的不明显，需要大量的血管活性药物治疗，但仍可能出现低血压。

围麻醉期发生顽固性低血压的应对措施

一、术前处理措施

1.对液体欠缺患者，应根据欠缺情况予以充分补充，并使电解质及酸碱状态恢复正常。

2.对于严重贫血患者，应将血红蛋白升至正常。

3.对严重二尖瓣狭窄患者，切忌使用对心血管有明显抑制作用的麻醉剂和辅助麻醉剂。

4.对已有心肌缺血的冠心病患者，应将血压维持在勿使ST段及T波呈现进一步缺血的水平。

5.对心肌梗死患者，除非急症手术，要待6个月后再行择期手术。

6.对心衰患者应使心衰控制后2周再手术。

7.对Ⅲ度房室传导阻滞及病窦综合症患者，应安置起搏器，以确保心率正常。

8.对血钾低下致心律失常患者，应努力将血钾升至正常水平。

9.对房颤患者，应将心室率维持于80-120次/分钟。

10.对长期接受糖皮质激素治疗的患者，术前及术中应加大皮质激素用量，以免血压降低后难以回升。

11.长期服用北京降压灵降压药的患者，耗竭交感神经传导介质去甲肾上腺素在交神经节后末稍的储存，可能出现去甲肾上腺素耗竭而致顽固性低血压，副交感活性增强，交感活性抑制。故术前需要停用此药2-6天。

12.内分泌紊乱的患者，如有甲减症状，术前应调节甲状腺功能，避免发生甲减危象导致的顽固性低血压。

二、术中处理措施

1.围麻醉期一旦遇有严重低血压，应立即减浅麻醉，并注意SpO2及PETCO2的变化。此时如CVP不高，应加速输液，输入血浆制剂更有利于血压回升。

2.对严重冠心病患者，如术中反复发生低血压，预示即将发生心肌梗死，应加强监测，并采取一切措施支持心泵功能。

3.对手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，并静注升压药。

4.对肾上腺皮质功能不全性低血压，应及时给予大剂量糖皮质激素类药物，同时给予升压药。

5.术中一旦测不到血压，不管所致原因为何，均应立即行体外心脏按压，进行心脏复苏。

6.手术期间, 尤其是全麻时, 由于使用麻醉剂,使患者的某些过敏症状被掩盖,并易与麻醉及手术的并发症混淆, 所以在使用可能发生过敏的药物时, 应先缓慢输入, 密切观察生命体征及皮肤黏膜, 及时作出判断, 一旦过敏, 立即停药,同时给予盐酸肾上腺素注射液、糖皮质激素类药物，升压药物，扩容，抗组胺药维持血流动力学平稳，同时纠正电解质平衡。

7.酸碱、电解质紊乱导致的顽固性低血压时，积极纠正酸碱平衡， 电解质紊乱，必要时及时给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

8.对突发严重心律失常的患者，应根据患者心功能情况，积极运用抗心律失常的药物，必要时使用除颤仪，维持血流动力学平稳。

9.对于嗜铬细胞瘤的手术患者， 肿瘤切除后发生的顽固性低血压，应在充分的液体复苏下，积极给予儿茶酚胺类的缩血管活性药物例如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素，α肾上腺受体激动药等。

10.对于术中大出血的患者，根据失血程度和机体状况决定是否需要早期液体复苏，对于未控制的出血患者，用限制性液体复苏将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平即可允许性低血压，即所谓的延迟性复苏，出血量控制后，应该积极液体复苏，根据血气分析及凝血指标，及时给予血液制品，同时灵活运用血管活性药物，维持血流动力学的相对稳定，保护重要脏器的功能。

11.对于术中因血栓栓塞发生的顽固性低血压，应该及时监测呼末二氧化碳分压，凝血功能，检查肺部体征，术中胸部X片，确诊诊断后，及时溶栓治疗。

12.对于术中因气胸发生的顽固性低血压，应立即行闭式引流。

13.对于心脏手术中可能发生的严重的血管麻醉综合征，术前应放置Swan-ganz 导管获取右心前、后负荷和肺动脉嵌压进行监测，确诊后，补充液体，通过增强心肌收缩力的药物等儿茶酚胺类药物(首选去甲肾上腺素)联合垂体后叶素治疗低血压[4]。

14. 对于脓毒性休克患者，在监测乳酸水平、平均动脉压及血管阻力指数等指标的情况下，积极给予以去甲肾上腺素为代表的儿茶酚胺类药物，适当使用血管加压素、垂体后叶素等血管活性药物，治疗后血流动力学仍不稳时给予糖皮质激素治疗，同时积极抗感染治疗[5]。

15.在高龄患者行全髋置换术中突发骨水泥植入综合征，导致顽固性低血压，缺氧、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克, 甚至心跳骤停，术中要提醒手术医生，防止大出血，假体植入前要预防性扩容，准备好血管活性药物，假体植入时动作要轻柔，防止腔内压力过高，发生肺栓塞。

围麻醉期间发生顽固性低血压的思索

面对围麻醉期可能突发的顽固性低血压，我们应该认真思考，积极预防，做到以下几个方面：

1.加强防范意识：做好术前访视工作，全面了解患者病情，既往史，过敏史。详细评估患者心肺功能及其他重要器官的储备功能。必要时请专科会诊，及时处理合并症，全面评估手术及麻醉风险。

2.完善制度和强化素质：首先，医院及麻醉科内应该备有药物、设备齐全的急救箱，并定期检查，以防疏漏，同时要有相应的急救小组，一旦发生顽固性低血压，麻醉医生在积极抢救的过程中，应及时向其寻求帮助，加强团队合作；其次，提高医护人员的医德和专业技能，定期进行医德教育和专业技能考核，以提高医护人员整体的“战备状态”，使医护工作能够以患者生命为己任，不断加强和完善围术期的急救工作。

3.做好准备工作:针对围术期可能发生顽固性低血压的原因，在充分了解患者病情的前提下，术前应该积极做好抢救准备, 备齐急救用物及药品, 随时备用。

4.加强观察:在围麻醉期，加强生命体征及皮肤黏膜监测，早期发现并积极处理相关并发症，改善各重要脏器的血液灌注，手术期间, 尤其是全麻时, 患者处于无意识状态，发生突发情况时，一些重要的症状和体征，只能靠手术间的医护人员发现，所以应该加强术中监测，例如监测血流动力学，主要包括循环容量、动脉血压、组织灌注的监测，必要时进行肺动脉导管（PAC）、脉搏指示持续心排出量（PiCCO）的监测，有助于减少临床评估的不确定性。

5.完善诊疗管理：及时掌握顽固性低血压的发生原因。在手术中，突发顽固性低血压时，我们在密切观察患者的同时，要及时掌握其发生原因，以及各种原因的发生机制，运用相关最新指南指导其治疗方法，做到有的放矢。例如对于严重感染、恶性肿瘤放化疗后易发生的相对性肾上腺皮质功能不全的患者，应在积极复苏对症治疗效果不佳时，检查皮质醇及ACTH水平，实验性的给予糖皮质激素治疗。对于长期服用降压药的患者，麻醉诱导时，应采用低剂量、慢诱导策略。术中一旦发生顽固性低血压，应有一流的设备，齐全的药物，强大的医疗团队，完善的操作流程，提前向医务处备案，积极抢救，充分沟通，取得患者家属的信任和支持，在全力抢救患者的同时，学会自我保护。

参考文献：

[1]Fischer GW，Levin MA． Vasoplegia During Cardiac surgery: Current Concepts and Management［J］． Semin Thoracic Surg，2010． 22 ( 2) : 140 －144．

[2]Shanmugam G.Vasoplegic syndrome-the role of methyleneblue[J].EurJ Cardiothorac Surg,2005,28(5):705-710.

[3]王天龙，黄宇光，李天佐，等．危重症患者麻醉管理进阶参考[M]．北京：北京大学医学出版社，2012：553．

[4] 王洪涛，钱金娣，耿玥，等。心脏手术后血管麻痹综合征1 例[J]. 临床合理用药,2014 ,7 (5):143.

[5]周南君，秦志均.难治性脓毒性休克治疗进展[M]. 医学综述， 2015，21（18）：3348-3350。

作者简介:  余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。