慢性肾脏病（CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病，而我国2012年的抽样调查显示我国约有1.195亿CKD人群。CKD患者的高血压患病率远远高于无CKD人群，然而CKD患者高血压病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的个体化选择较多。2022年6月22日，广东省药学会发布了《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》涉及了CKD非透析人群高血压治疗、CKD透析人群高血压治疗和其他特殊情况的高血压治疗。本文筛选该指引的重要建议，以供医师和药师参考。CKD非透析人群高血压治疗1降压目标值各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130 mmHg以下。2降压药物的选择在没有用药禁忌的前提下，ACEI/ARB是CKD人群降压治疗的基础用药。高血压合并CKD患者降压药物的选择除了需要注意普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、妊娠、老年等药物选择方面的注意事项。选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α/β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。3降压药物的联合应用推荐自由联合或单片复方制剂进行降压治疗。CKD患者高血压的发生涉及多个发病机制，常常需要联合使用2种或2种以上降压药物。对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，初始治疗即需要应用2种降压药物。对于CKD患者，初始治疗联用方案中应包含一种ACEI/ARB，联用形式包括不同药物自由联合或单片复方制剂。单片复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势，2020 ISH指南中明确推荐单片复方制剂作为优先选择。CKD透析人群高血压的治疗1血液透析患者所有透析患者强调干体重达标，还应考虑透析对降压药物清除的影响。此外，需按照透析患者高血压诊断依据进行诊断（表1）。表1 透析患者高血压的诊断注：HBPM：家庭血压测量（home bloodpressure monitoring）；ABPM：动态血压监测（ambulatory bloodpressure monitoring）；透析患者高血压的诊断建议基于ABPM或HBPM进行容量控制是透析人群高血压治疗的基础。HD患者容量控制的措施包括：（1）控制透析间期体重增长率＜5%干体重；（2）钠盐（氯化钠）摄入量＜5g/d，适当限制水摄入；（3）采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制；（4）通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长的患者可增加透析时间。透析患者人群异质性大，降压药物选择相关的临床试验证据稀缺。普通人群应用的一线降压药物（如ACEI/ARB和CCB）也可作为透析患者降压的一线药物。此外，应根据患者状况和心血管适应证等个体化选择适宜的药物。药代动力学和是否被透析清除也是重要的考虑因素。不可被透析清除的卡维地洛相对于大部分可被透析清除的美托洛尔在透析中发生低血压的可能性更高。如患者频繁发生透析中低血压，则应避免使用透析难以清除的药物。而透析中血压相对稳定的患者，使用长效、每日一次的药物则可改善依从性。2腹膜透析关于腹膜透析（PD）患者的降压靶目标目前尚缺乏大样本的RCT研究证据。《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》建议，PD患者血压应控制在140/90 mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可以放宽至150/90 mmHg 以下。PD患者的血压同样与容量密切相关，故使用降压药物前应首先评估患者的容量状态，尽量控制好容量之后再启动或增加降压药物。容量过多的患者应限制盐和水的摄入。对有残余肾功能的患者，使用大剂量的利尿剂可以提高钠排泄和尿量，减轻容量负荷。在透析处方调整方面，提高葡萄糖透析液的浓度可以增加超滤，但同时会加速腹膜超滤能力的损失，因此建议优先选择达到容量正常的其他策略，尽量减少透析液的葡萄糖暴露。与高浓度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高长时间存腹时的超滤量，可能有利于血压和容量的控制，因此建议在存腹时间超过8 h的情况下使用艾考糊精透析液。PD患者在充分透析达到目标干体重后血压控制仍不佳，或无法达到干体重的情况下，应启动降压药物治疗，并根据透析对药代动力学的影响调整剂量和给药频率。与HD患者相比，PD患者的血流动力学情况相对稳定，透析前后血压波动相对较小，目前临床常用的降压药物几乎均可用于PD患者。其他特殊情况1肾性高血压肾血管性高血压是指由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变导致肾脏缺血引起的高血压。单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者首选ACEI/ARB类药物降压，使用期间需注意监测肾功能。而对于双侧肾动脉狭窄的高血压患者，ACEI/ARB类药物禁用，因其可加重肾脏缺血，导致肾功能下降，此时可选用对肾功能影响较小的CCB。β受体阻滞剂对肾血管性高血压具有降压效果，可作为联合治疗药物。利尿剂因可刺激RAAS，故高肾素状态时不宜选用，但可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。2移植后高血压据报道，50%~80%的肾移植人群血压高于140/90 mmHg。肾移植术后高血压可致心、脑血管并发症的风险显著增高，并可致移植肾功能损伤，甚至致移植物功能丧失。肾移植术后患者的血压控制目标应＜140/90 mmHg。高血压的治疗包括非药物治疗，如低脂低盐饮食、戒烟、控制体重、加强运动等通过生活方式的调整。建议根据不同时期肾移植受者的特点选用降压药物：（1）肾移植术后早期（3周内）：高血压主要因容量负荷过重、使用CNI和糖皮质激素等，利尿剂、CCB类、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI/ARB慎用。（2）肾移植术后中期（3周至3个月内）：CCB类作为优选，合并蛋白尿者可选用ACEI/ARB，容量负荷仍过重者可选用噻嗪类利尿剂。（3）肾移植术后长期（3个月以后）：降压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。3老年高血压《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐≥65岁老年患者的靶目标为＜150/90 mmHg，如患者能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg；对于≥80岁的患者靶目标为＜150/90 mmHg。老年CKD患者使用降压药物应从小剂量开始逐步降压，降压速度不宜过快，应密切观察患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低。老年患者多是盐敏感型高血压，可以通过监测24 h尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。肾血管疾病使衰老的肾脏易受低血压和RAAS系统的影响，应用ACEI/ARB时易导致肾小球滤过率的急剧下降和高钾血症。因此，老年人使用ACEI/ARB时需要密切监测。老年人常伴有诸多合并症，如心力衰竭、心绞痛、脑血管功能不全或周围血管疾病，可能会影响老年人的血压管理目标或降压的药物选择。合并心力衰竭或心肌病时，降压可优先使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂或利尿剂；合并心绞痛时，可优先使用β受体阻滞剂或CCB。在老年CKD患者中使用降压药物时，我们应特别注意监测药物的不良反应。4妊娠期高血压我国中华医学会妇产科学分会《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》推荐，对于妊娠高血压患者，建议血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗。也有相关研究表明如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗。慢性高血压患者妊娠前的治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者需要松弛情绪，推荐摄盐量控制于 6 g/d，但不应过度限盐，以免导致低血容量，影响胎盘循环。妊娠期高血压的药物治疗：首选的口服药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。因ACEI /ARB类药物对胎儿和新生儿有不良影响，因此妊娠期间禁用ACEI /ARB；有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物；产后哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，但禁用ACEI/ARB类降压药物（卡托普利、依那普利除外）。参考文献：1.广东省药学会.《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》.2022.06.22.
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