脑卒中的管理是整体连续的过程，包括前期健康促进、院前急救处理、院内急性期的诊治、后期康复锻炼及二级预防。控制血压是其中必不可少的内容，应当贯穿全程。
本文重点阐述了急性脑卒中患者的院前处理＆不同类型脑卒中合并高血压患者的控压策略。
院前处理
一、症状识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难
眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐
意识障碍或抽搐
二、简要评估及处理
处理气道、呼吸和循环问题
建立静脉通路
吸氧
评估有无低血糖
注意避免向非低血糖患者输含糖液体、过度降压、大量静脉输液
三、病史收集和转运
获取简要病史包括：症状开始时间、近期患病、近期用药、既往病史
联系就近有能力的医院并转运
完成了院前急救，应分辨这是缺血性或出血性脑卒中。
脑卒中病因分类
控压策略
静脉溶栓患者的高血压管理
需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压<185><110>
静脉阿替普酶溶栓后24小时内血压应控制在180/105 mmHg以下。
血管介入治疗患者的血压管理
血管介入治疗前：
未接受静脉溶栓而计划进行血管介入治疗的患者，手术前应将血压控制在185/110 mmHg以下；
接受静脉溶栓后血管介入治疗的患者，血压应控制在180/105mmHg以下。
血管介入治疗中：根据心功能、血管情况、侧支循环情况，进行个体化血压管理，机械取栓过程中将血压控制在180/105 mmHg以下。
血管介入治疗后：不能低于90/60 mmHg。
非溶栓、介入患者降压治疗的启动时机
临床上大多参照2014年指南：
缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。
对于血压持续升高如收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可给予降压治疗，并严密观察血压的变化。
若病情稳定，血压持续≥140/90 mmHg且无禁忌证者，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
2018年AHA/ASA指南有所更新：
伴有合并症（急性冠状动脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫/子痫）的患者，早期降压治疗是有指征的，将初始血压降低15%可能是安全的。
没有合并症的患者：
如血压<220 20="">对于预防死亡或许无效；
如血压≥220/120 mmHg，在急性缺血性脑卒中发作后最初的48~72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效尚不确定，但在发作最初的24小时内将血压降低15%可能是合理的。
急性期的降压药物选择
在新的指南中，推荐需要时可静脉使用短效药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
如果血压得不到控制或舒张压>140 mmHg，考虑静脉给予硝普钠。
低血压患者的血压管理
脑卒中低血压常见原因包括：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。
应该纠正低血压和低血容量状态，从而维持全身灌注水平以支持器官功能。
二级预防降压目标
二级预防收缩压降压目标值一般为140 mmHg，可耐受情况下降至130 mmHg。除外以下几种特殊情况：
a.对于症状性颅内外大动脉严重狭窄病变的高血压患者，建议先进行重要脏器（脑、心、肾）血流灌注状态评估。其中不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐降压目标为130 mmHg；而伴有明显脑灌注受损的患者，建议降压目标为140 mmHg。
b.对于合并糖尿病的脑卒中危险人群，降压目标推荐为140 mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130 mmHg。
c.对合并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，降压目标推荐为130 mmHg。
d.对高龄老年人群（≥80岁），在安全降压的前提下，建议降压目标为150 mmHg，能够耐受者可以继续降至140 mmHg。
一、二级预防降压药物的选择
一级预防：若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐，以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。
二级预防：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。
降压目标
应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。
当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。
早期积极降压是安全的，但降压期间应严密监测血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测。
二级预防
积极降压是预防脑出血复发的有效手段。
推荐血压控制目标为140/90 mmHg。
管理原则
蛛网膜下腔出血合并高血压的管理应更为严格，及时使用强效降压药物，静脉推注或持续滴注给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等，保持收缩压<160 mmhg和平均动脉压="">90 mmHg。
但血压过低易诱发缺血性损伤。
综上所述
血压管理策略应综合根据患者危险因素、病因和病理机制、各治疗分期侧重点进行个体化方案的制定。
急性缺血性脑卒中患者血压控制要关注脑灌注情况适当放宽控制目标，而急性出血性脑卒中则相对积极地降压治疗。
编辑：兰叶
联系客服
