【番茄炒蛋】番茄篇——踝关节骨折畸形愈合的手术重建

梅国华

上海六院骨科-足踝外科

踝关节

骨折畸形愈合的手术重建

引言

1 踝关节骨折是临床最常见的下肢骨折

2 大部分预后良好

3 不适当的治疗可能带来灾难性的后果

解剖复位是获得良好预后的关键

距骨外移大于1mm可导致踝关节压应力改变40%

影响预后的因素

1 年龄

2 解剖复位

3 骨折类型

能否通过手术重建来改变或逆转踝关节退变的进程？

通过列线矫正逆转踝关节退变的进程

内侧踝穴增宽，负重中心外移，踝关节退变

截骨矫正列线术后12月

踝关节骨折畸形愈合的处理特点

· 有可能逆转或延缓创伤性关节炎的进程

· 个性化程度高

· 难度高，有一定的不确定性

手术重建指征

1 手术时机

Singh R Injury 2006 --- 1 年

Marti RK JBJS Br 1990 --- 7 年（即使有退变）

2 治疗原则：

- 位线不佳且关节退变不明显，重建力线可改善功能

- 越早越好

为挽救性手术（融合或置换）做准备

3 相对禁忌症

- 老年患者

手术成功的关键

1 术前准确的评估

-原始骨折的类型

-退变的严重程度

- 下肢力线

-患者的期望值 ！

2 制定详细的手术计划

3 一定的手术经验

X线评估
正常“ 踝穴位 ”:

1 完美的平行等距的关节间隙

2 Shenton’s 线光滑无阶梯状

3 距骨外侧突的远端与腓骨远端隐窝

(腓骨肌腱所在处)连续成一弧线

腓骨畸形愈合

腓骨复位不良

踝穴增宽

距骨旋转及外倾

踝关节不稳及外翻

创伤性关节炎

常见原因

-长度恢复不够

-存在外旋

-固定不够充分

-外移或前移

-三角韧带撕裂

腓骨畸形愈合的特点

短缩

旋转外移

前后移

解决方法：截骨

经原始骨折线截骨

横行截骨

斜形截骨

WEBER B (n=44) : unsatisfactory 48 %

WEBER C (n=56) : unsatisfactory 57 %

Pilon ( n=20): unsatisfactory 80 %

预后依赖于：

1. 年龄

2. 受伤与重建时间

3. 畸形程度

Weller & Knapp 1978

4. 矫正程度

5. 软骨损伤情况

Rosen 1991

小结

· 重建术前的放射学评估应彻底且全面

· 必须考虑到有无外踝、内踝及后踝畸形愈合，踝穴增宽，关节退行性变等

· 手术成功取决于正确诊断、完善的术前计划及与患者的良好沟通

踝关节是典型的弹性关节

但是早期踝关节骨折的处理来不得一点弹性

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