胃食管反流上消化道内镜报告之“遗珠”：胃食管阀瓣分级？

胃食管反流病（GERD）是临床常见病，我国GERD共识建议所有具有反流症状的患者在初诊时均行内镜检查^[1]。胃食管交界处包括食管下段括约肌（LES）、膈肌脚、His角和胃食管阀瓣（GEFV），其结构和功能的完整是食管抗反流防御机制中的重要一环。Hill分级（胃食管阀瓣分级）根据胃镜下食管胃交界处（特别是GEFV）的形态进行相应分级，对胃食管反流（GER）的预测作用优于胃食管交界处（EGJ）压力^[2]，在评估EGJ形态学方面的观察者间一致性很好^[2]。有学者对相关文献进行综述和荟萃分析后认为，上消化道内镜检查应常规报告Hill分级结果，该文章发表在Digestive Diseases and Sciences（IF：3.193）^[3]。

研究主要发现

经过筛选，最终有11项研究被纳入系统综述（kappa：0.49，95%CI：0.14~0.84），这些研究共包括5054例患者，分别来自9个国家。2例研究因研究方法学不足而未进入荟萃分析。

普通人群中GEFV异常者发生有症状的GERD的风险更高

在276例GEFV异常（Hill分级III/IV级）的患者中，有症状的GERD的估计汇总患病率为49.0%（95%CI：42.9%~55.0%）。与GEFV正常的患者相比，GEFV异常的患者发生有症状的GERD的风险更高（RR：1.88；95%CI：1.57~2.24；P＜0.001）。此外，在一般人群中，通过GEFV异常判断有症状的GERD的特异性为73.3%（95%CI：69.3%~77.0%），灵敏度为45.7%（95%CI：40.1%~51.5%），

有症状的GERD患者中GEVF异常者糜烂性食管炎风险高

GEFV异常的患者发生糜烂性食管炎的风险明显高于GEFV正常的患者（RR：2.17；95%CI：1.40~3.36；P<0.001）。在有症状的GERD患者，应用“GEFV异常”检测糜烂性食管炎的特异性为75.7%（95%CI：65.9%~83.4%)，灵敏度为54.8%（95%CI：37.9%~70.3%）。剔除Hill分级IV级和未区分III级和IV级的患者后，Hill分级III级的患者发生糜烂性食管炎的风险显著高于GEFV正常的患者（RR：1.87；95%CI：1.04~3.34，P=0.040）。

思考与展望

Hill分级共分为四级，包括GEFV正常（I/II级）或异常（III/IV级），食管裂孔疝即为IV级^[2]，如图1。研究显示，GEFV Hill分级情况与GERD患者的症状严重程度^[4]、镜下反流性食管炎程度^[5~7]及质子泵抑制剂（PPI）的应答效果^[8]有相关性。Hill分级越高，发生内镜下反流性食管炎的比例和食管炎严重程度越高，而HillⅠ-Ⅱ级（GEFV正常）的患者中几乎不存在合并LA-C级及LA-D级的严重食管炎^[5]，其他研究^[6,7]亦证实Hill分级与反流性食管炎分级呈正相关。

图1 胃食管交界处的胃镜阀分级

Ⅰ级：组织嵴边缘明显，沿小弯侧紧密包绕内镜；沿小弯延伸3~4 cm；

Ⅱ级：组织嵴边缘不如Ⅰ级明显，沿小弯侧包绕内镜，随呼吸打开，但能准确闭合；

Ⅲ级：组织嵴不明显，GEFV消失，EGJ无法紧密包绕内镜，不可见或可见微小滑动型食管裂孔疝；

Ⅳ级：组织嵴消失，膈裂孔明显增大，食管开放，可见明显的食管裂孔疝

在GERD的诊断中，出现反流、烧心等典型症状的患者可拟诊GERD，但其中超过1/3的患者不具备GERD的病理学特征，故而确诊GERD还需要结合食管反流的其他客观证据，如上消化道内镜检查等。常规内镜检查可以发现糜烂性食管炎及GERD并发症（食管狭窄，巴雷特食管）并除外肿瘤等疾病，但对于EGJ形态的描述通常仅限于有无食管裂孔疝（即Hill IV级），而内镜对食管裂孔疝的诊断准确性和重复性很差，尤其是在病变较小时^[9,10]。另一方面，未出现食管裂孔疝，仅GEFV消失（即Hill III级）也与病理性GER和糜烂性食管炎有关。这说明，对于有GERD症状的患者，单凭内镜报告是否存在食管裂孔疝是不够的。

这项综述和荟萃分析的方法稳健、独立观察者间的一致性高，收集的数据来自多个国家，有较充分的外部有效性证据。研究结果显示，通过Hill分级判断胃食管交界处的形态学特征，其在普通人群中与GERD的相关性以及其在有症状的GERD患者中与糜烂性食管炎的相关性，二者是一致的，在鉴别有病理性GER或糜烂性食管炎风险的患者时显示出良好的特异性。

不过，从这项研究来看，Hill分级对GERD和糜烂性食管炎的敏感性不够理想，这一方面提示GEFR的病理变化是多因素共同作用的结果，一方面也说明Hill分级不能取代其他客观证据。

鉴于Hill分级能提供更详细的有关胃食管交界处形态的诊断信息，能更好地定量GERD的严重性，从而更好地了解不同治疗措施的预后，并且应用该分级并不需要消化科医生进行额外的工作，因此研究者建议将Hill分级纳入常规内窥镜检查报告和GERD的诊断。同时也积累更多数据，以进一步了解Hill分级的优缺点和应用。

参考文献 (下滑查看全部_)

1. 2020年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,2020,40(10):649-663.

2. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, et al. The gastroesophageal fap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996;44:541–547

3. Osman, A., Albashir, M.M., Nandipati, K. et al. Esophagogastric Junction Morphology on Hill’s Classification Predicts Gastroesophageal Reflux with Good Accuracy and Consistency. Dig Dis Sci 66, 151–159 (2021).

4. Quach DT, Nguyen TT, Hiyama T.  Abnormal gastroesophageal flap valve is associated with high gastresophageal reflux disease questionnaire score and the severity of gastroesophageal reflux disease in Vietnamese patients with upper gastrointestinal symptoms. J Neurogastroenterol Motil，2018，24( 2) : 226-232．

5. 冯跃，陈婧，郭子皓，等.胃镜阀瓣分级在胃食管反流病中的意义［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2020，29（3）：318-321.

6. Ida T，Inamori M，Inoh Y，et al． Clinical characteristics of severe erosive esophagitis among patients with erosive esophagitis: a case control study. Intern Med. 2017;56(11):1293-1300

7. Ko SH，Baeg MK，Jung HS，et al． Russian Caucasians have a higher risk of erosive reflux disease compared with East Asians: a direct endoscopic comparison. Neurogastroenterol Motil，2017，29 ( 5) doi: 10.1111/nmo.13002.

8. Cheong JH, Kim GH, Lee BE, et al. Endoscopic grading of gastroesophageal fap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal refux disease. Scand J Gastroenterol. 2011;46:789–796

9. Hansdotter I, Bjor O, Andreasson A, et al. Hill classifcation is superior to the axial length of a hiatal hernia for assessment of the mechanical anti-refux barrier at the gastroesophageal junction. Endosc Int Open. 2016;4:E311–E317.

10. Weijenborg PW, van Hoeij FB, Smout AJ, Bredenoord AJ. Accuracy of hiatal hernia detection with esophageal high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:293–299.

审批编码：C-ANPROM/CN/VCT/0200

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材料获批日期：2021年12月