溃疡性结肠炎中西医结合诊疗规范

龚雨萍 

上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科

溃疡性结肠炎中西医结合诊疗规范

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）范畴，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等。中医病名，根据本病临床表现特点，可归属中医“泄泻”、“痢疾” 和“肠澼”等病范畴。

一、临床表现

有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在6周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。

二、相关检查

(一) 结肠镜

病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

(二) 钡剂灌肠

①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。

(三) 黏膜组织学检查(肠镜或手术切除标本)

1、活动期：①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

2、缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。

三、诊断标准

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病(CD)、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断：

1、具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。

2、同时行肠镜或钡灌检查,符合典型表现可拟诊为本病。

3、如再加上病理检查的特征性表现,可以确诊。

4、初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,需随访3～6个月,观察发作情况。

5、结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。

四、诊断内容

1、临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。

2、严重程度：轻度、中度、重度。

3、病情分期：活动期、缓解期。

4、病变范围：直肠、左半结肠、广泛结肠。

5、肠外表现：虹膜炎、口腔溃疡、硬化性胆管炎、关节炎等。

6、并发症：大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。

五、辨证分型

本病多因外感时邪、饮食不节 (洁)、情志内伤、素体脾肾不足所致。病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。湿热蕴肠，气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为主要发病基础，饮食不调常是主要发病诱因。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者。依其病因病机可分为六型。

1、大肠湿热证：主症①腹痛，腹泻，便下黏液脓血；②舌质红，苔黄腻。

2、脾虚湿蕴证：主症①大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；②舌质淡红，边有齿痕，苔白腻。

3、寒热错杂证：主症①下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作；②舌质红，或舌淡红，苔薄黄。

4、肝郁脾虚证：主症①腹痛即泻，泻后痛减；②常因情志或饮食因素诱发大便次数增多。

5、脾肾阳虚证：主症①久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁；②形寒肢冷。

6、阴血亏虚证：主症①排便困难，粪夹少量黏液脓血；②舌红少津，少苔或无苔。

六、治疗方案

(一) 治疗目的

诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。

(二) 治疗原则

采用持续、规范和个体化的治疗原则，根据分级、分期、分段的不同而制定方案，提倡病因治疗与对症治疗相结合，整体治疗与肠道局部治疗相结合，西医药治疗与中医药治疗相结合。

(三) 治疗要点

1、轻-中度：可予中医辨证或中药专方制剂治疗，或口服氨基水杨酸制剂。若无效可中西药物联合，对远段结肠炎可结合直肠局部给药。以上治疗无效时可用激素。

2、难治性：指激素依赖或抵抗，宜早期采用中西医结合内科综合治疗方案,必要时选用免疫抑制剂或生物制剂。

3、重度：建议采用中西医结合治疗。对口服激素、氨基水杨酸类药物或局部治疗无效，或出现高热、脉细数等全身中毒症状者，应采用激素静脉输注7～10d。如无效，则应考虑免疫抑制剂或生物制剂静脉滴注，必要时转外科手术。

4、维持治疗：当急性发作得到控制后,宜选用中药维持治疗,亦可配合小剂量的氨基水杨酸类制剂。

(四) 西医治疗

1、活动期的治疗：治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。

(1) 轻度：①氨基水杨酸制剂：是主要药物。包括传统的SASP和其他各种不同类型5-ASA制剂。两者疗效相似，但前者不良反应较多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。SASP片，结肠释放，3-4g/日、分次口服。美沙拉秦，PH值依赖药物释放部位：回肠末端和结肠；纤维素膜控释时间依赖药物释放部位：远段空肠、回肠、结肠。2-4g/日、分次口服或顿服。②对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素。

(2) 中度：①氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。②糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者，尤其病变较广泛者，改用糖皮质激素。按泼尼松0.75-1mg/Kg/d给药。症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，快速减量会导致早期复发。③硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）。适用于激素无效或依赖者。AZA欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5mg/kg/d，有认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/Kg/d，对此尚未达成共识。建议用个体最大耐受剂量。临床上常与氨基水杨酸制剂合用，但会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性。④英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。

远段结肠炎的治疗：对病变局限在直或直乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用药联合应用疗效更佳。①轻度：可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药。②中度：应口服与局部联合用药。病变广泛者，口服与局部用药联合应用也可提高疗效。局部用药有美沙拉秦栓剂0.5～1g/次、1～2次／日；美沙拉秦灌肠剂1 ～ 2 g /次、1 ～ 2 次/d。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐( 禁用酒石酸制剂) 100 ～ 200 mg /每晚; 布地奈德泡沫剂2 mg /次、1 ～ 2 次/d，适用于病变局限在直肠者，该药激素的全身不良反应少。

(3) 重度：一般治疗①补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。②粪便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌或CMV 感染。如有则做相应处理。③注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张。④对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物。静脉用激素: 为首选治疗。甲泼尼龙40～60mg/d，或氢化可的松300～ 400mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。

2、其他治疗方法

(1) 白细胞洗脱疗法：适合于重度UC患者，有条件单位可以开展。

(2) 益生素或益生菌治疗：适合于有菌群失调的UC患者，也可用于活动期UC的辅助治疗。

(3) 新型生物制剂治疗：如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单克隆抗体，适用于重症和顽固性(难治性)UC的治疗，目前国内使用的制剂如英夫利昔(infliximab)，5mg/kg于0、2、6周静脉滴注诱导缓解，以后每8周维持治疗，可减少中、重度UC患者的手术率，降低激素用量。用药前需严格评估病情，排除潜在的活动性结核及各种感染，应用中应严密观察，注意各种不良反应。

3、缓解期的维持治疗

(1) 对象：除轻度初发、很少复发且复发为轻度易控制外，均应维持。

(2) 药物：除激素外，维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。①氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用SASP维持，剂量一般为2～3g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主(直肠炎用栓剂每晚1次；直肠乙状结肠炎用灌肠剂隔天至数天1次)，联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。②硫嘌呤类药物：用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者。剂量与诱导缓解时相同。③IFX：以IFX 诱导缓解后继续IFX 维持。

(3) 疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3～5年或更长。对硫嘌呤类药物以及IFX 维持治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。

(五) 外科手术治疗

1、绝对指征：大出血、穿孔、癌变以及高度疑为癌变。

2、相对指征： ①积极内科治疗无效的重度UC ，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。②内科治疗疗效不佳和( 或) 药物不良反应已严重影响生活质量者，可考虑外科手术。

(六) 辨证施治

1、辨证论治

(1) 大肠湿热证 治法：清热化湿，调气行血。主方：芍药汤

(2) 脾虚湿蕴证 治法：健脾益气，化湿助运。主方：参苓白术散

(3) 寒热错杂证 治法：温中补虚，清热化湿。主方：乌梅丸

(4) 肝郁脾虚证 治法：疏肝理气，健脾和中。主方：痛泻要方＋四逆散

(5) 脾肾阳虚证 治法：健脾补肾，温阳化湿。主方：理中汤＋四神丸

(6) 阴血亏虚证 治法：滋阴清肠，养血宁络。主方：驻车丸

2、随症加减：①大便脓血较多者：加败酱草、槐角；②腹痛较甚者：加徐长卿、延胡索；③便血明显者：加三七 、紫草、槐花、地榆；③大便白冻黏液较多者：加苍术、薏苡仁；④伴发热者：加金银花、葛根；⑤畏寒怕冷者：加干姜、炮姜；⑥里急后重者：加槟榔、炒枳壳；⑦久泻气陷者：加炙升麻、柴胡；⑧久泻不止者：加赤石脂、石榴皮、诃子；⑨排便不畅、便夹脓血者：加制大黄、火麻仁。

3、中成药治疗：①香连丸：适用于大肠湿热证。②参苓白术丸：适用于脾虚湿蕴证。③乌梅丸：适用于肝郁脾虚证。④补脾益肠丸：适用于脾虚证。⑤固本益肠片：适用于脾虚或脾肾阳虚证。⑥四神片：适用于肾阳虚证。

4、其他疗法 

(1) 灌肠：适用于左半结肠溃结活动期。常用中药：①敛疮生肌类：儿茶、白及、赤石脂、枯矾、炉甘石和诃子等；②活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭、侧柏叶和云南白药等；③清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草、苦参、金银花、鱼腥草和白蔹等；④其他：石菖蒲、椿根皮、五倍子、锡类散、结肠宁灌肠液。

(2) 栓剂：适用于直肠或直乙结肠溃结活动期或缓解期。常用药物：清肠栓、野菊花拴等清热化湿，化瘀止血，敛疮涩肠。

(3) 热奄包：①以腹痛为主者：小茴香12g、川楝子12g；②以腹胀为主者：莱菔子18g、公丁香12g；③以腹泻为主者：芡实18g、益智仁18g。

(4) 针灸：常用取穴有：脾俞、天枢、足三里、大肠俞、气海、关元、太冲、肺俞、神阙、上巨虚、阴陵泉、中脘、丰隆。

七、疗效判断

(一) 单项症状疗效评价标准

1、临床控制：该项症状消失。

2、显效：症状分级减少2级。

3、有效：症状分级减少1级。

4、无效：达不到以上标准者。

主要症状分级：0级：没有症状，积0分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，积2分；Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分。

(二)　证候疗效评价标准

1、临床缓解：症状、体征明显改善，疗效指数≥95%

2、显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%

3、有效：症状、体征有改善，30%≤疗效指数＜70%

4、无效：症状、体征无明显减轻或加重者，疗效指数＜30%。

按照尼莫地平法计算公式：疗效指数=［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%，计算疗效指数。

(三) 结肠镜评分标准

内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之一，内镜评分具有重要作用。目前Baron内镜评分应用最广，其标准为：①正常黏膜图像记0分；②轻度病变(血管纹理模糊，黏膜充血但无出血)记1分；③中度病变(黏膜呈颗粒样变化，中度接触性出血)记2分；④重度病变(黏膜溃疡并自发性出血)记3分。观察并评价治疗前后记分变化。

(四) 黏膜组织学评分标准

肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏膜愈合情况。Geboes指数描述详细，可重复性好，效度高，是UC理想的组织学评分指数，已被用于许多临床试验，作为药效评估的终点指标之一。

(五) 疾病严重度与活动度评估

主要症状及肠黏膜病变活动指数(Sutherland疾病活动指数)

注：总分<>

学

术

交

流