争鸣：HBV母婴传播阻断之我见（二）

预防乙肝病毒母婴传播值得注意的几个问题

庄辉  北京大学医学部

一、孕妇HBV DNA水平达到多少应启用抗病毒药物预防母婴传播？

　　使用抗病毒药物预防HBV母婴传播时，各国乙型肝炎防治指南或共识建议的孕妇血清HBV DNA阈值大都在10⁶IU/mL以上（除美国指南为＞2×10⁵ IU/mL外)。美国指南指出，对血清HBV DNA水平≤2×10⁵ IU/mL的孕妇，不建议用抗病毒药物预防。我国指南将抗病毒药物预防HBV母婴传播的阈值定为＞2×10⁶ IU/mL。回顾性和前瞻性研究均表明，孕妇血清HBV DNA水平＜10⁶ IU/mL时，无需用抗病毒药物预防，只需给其新生儿及时进行乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫，即可有效预防HBV母婴传播。

二、抗病毒药物预防母婴传播何时开始给药？

　　国内外多数研究表明，在妊娠晚期用抗病毒药物预防HBV母婴传播的效果与妊娠早期和中期应用抗病毒药物的效果相似。

　　一项前瞻性、开放、干预研究显示，于孕期28周开始接受抗病毒预防，所有婴儿出生后均接受乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫，均未发生HBV母婴传播，而对照组的HBV母婴传播发生率为2.8%。Lai等报告，应用拉米夫定治疗2周时，患者血清HBV DNA水平下降97%。Marcellin等报告，应用替诺福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者12周时，其HBV DNA水平下降4.5 log。

　　因此，各国乙肝防治指南或共识均建议于孕晚期应用抗病毒药预防HBV母婴传播，毋需提前。

三、抗病毒药物预防HBV母婴传播何时停药？

　　各国乙肝防治指南或共识（除NICE指南外），均建议在产后停药。国内有专家认为，分娩后母亲体内激素水平恢复正常及子宫内膜的修复需要1个月左右；新生儿出生后虽然进行了联合免疫，但主动免疫产生抗体的时间是1个月以后，因此建议产后1个月时停药。但其理由并不充分，原因如下：①乙肝抗病毒药物对母亲体内激素水平恢复正常和子宫内膜修复无作用；②婴儿已出生，母亲继续服用抗病毒药物对预防母婴传播无效；③婴儿已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，虽然出生后半月内尚未产生主动免疫抗体，但因已注射乙肝免疫球蛋白，被动抗体的存在也可预防HBV感染。

四、选择何种抗病毒药物预防HBV母婴传播？

　　我国乙型肝炎防治指南建议：使用抗病毒药物预防HBV母婴传播的药物选择顺序是：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定。但有专家认为应首选替比夫定。其理由欠充分：替诺福韦酯抗病毒力强、耐药发生率低、价格便宜（2016年5月20日卫生计生委宣布，TDF的价格由每月1470元降至490元，下降67%），并且在阻断艾滋病毒和HBV母婴传播中有大量研究数据。因此，我国乙肝指南建议选择抗病毒药物的顺序是正确的。

五、乙肝疫苗皮下注射优于肌肉注射否？

　　乙肝疫苗应用已有34年。实践证明，肌肉注射优于皮下注射和皮内注射：①在乙肝疫苗批准前，注射途径已得到了深入研究，证明肌肉注射优于皮下注射；②乙肝疫苗于1982年正式批准，34年来一直是肌肉注射，未发现有任何问题，且效果显著；③全世界乙肝疫苗接种均为肌肉注射；④国内外乙肝疫苗说明书均规定为肌肉注射；⑤Plotkin等主编的《疫苗学》是国际上公认的疫苗学专著，至今已发行6版，该书指出，由于皮下注射或注射至深部脂肪组织，可使乙肝疫苗诱导保护性抗体水平下降；⑥无循证医学证据证明乙肝疫苗皮下注射可取得更好的免疫效果。因此，不应建议乙肝疫苗用皮下或皮内注射。

六、目前我国用于新生儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量不足否？

　　国内有专家认为，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量不足是母婴阻断失败的主要原因之一，要求增加乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白剂量。但我国“十一五”重大专项阻断HBV母婴传播课题组的前瞻性研究表明，10 μg或20 μg乙肝疫苗加同样剂量乙肝免疫球蛋白阻断HBV母婴传播率和抗-HBs阳转率无差异；100 IU或200 IU乙肝免疫球蛋白加同样剂量乙肝疫苗阻断HBV母婴传播率和抗-HBs阳转率也无差异，说明毋需增加新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的剂量。

　　（参考文献备索）

（来源：《国际肝病》编辑部）