综述：临床实践中对肠易激综合征与炎症性肠病的正确认识

来源：中华消化杂志

作者：张明明 林佳欣 李延青

IBS是一种以反复发作的腹痛或腹部不适伴排便习惯和（或）粪便性状改变为主要临床特征的慢性肠道疾病，是神经、免疫、内分泌、精神心理相关的疾病，属于功能性肠病。IBD包括UC和CD，是一种病因尚未明确的慢性非特异性炎性肠道疾病，主要与自身免疫失调有关，环境和基因异质性参与其发病，属于器质性肠道病变。一般而言，IBS和IBD属于不同的两种疾病。近年来一些研究显示，部分IBS患者肠道黏膜存在低度炎性反应，且这种炎性反应在IBS的发病过程中可能发挥重要作用；另一方面，处于前驱期或缓解期的IBD患者亦可表现出类似IBS的症状，进而可能造成该类IBD与IBS相互混淆。该类IBD表现出IBS样症状，而IBS存在肠道黏膜低度炎性反应的现象，使IBS与IBD之间的界限变得模糊，故有学者以此提出针对IBD和IBS的新型生物-心理-社会医学模式。为了在临床实践中更好地认识IBS和IBD，现从两者的临床诊断、治疗和预后3个方面进行阐述。

一、诊断

随着对IBS、IBD研究的不断深入，其诊断标准也随之不断更新。对于IBS患者而言，根据目前广泛应用的罗马III诊断标准经过详细的病史询问和细致的体格检查，并结合相应的实验室检查、影像学资料和结肠镜检查，排除其他器质性病变，一般不难做出IBS的诊断。同样，虽然目前缺乏诊断IBD的金标准，但是根据患者的临床表现、实验室检查、内镜检查和病理活组织检查进行综合分析，排除其他感染性或非感染性结肠炎，依然可以做出IBD的诊断。在临床实践中，正确诊断IBS和IBD会面临各种问题，进而产生困惑和疑虑。

1.面对符合罗马III诊断标准的患者，可否放心地做出IBS的诊断：初始诊断为IBS的患者在经过一段时间的定期随访后，部分IBS患者可能会被诊断为IBD。Potr等对9341例IBS患者和18678例非IBS患者进行的一项回顾性队列研究发现，IBS患者中IBD的发病率是非IBS患者的8.6倍。Halpin和Foid纳入13项临床研究共1703例IBD患者的Meta分析显示，在所有IBD患者中，IBS的合并患病率为39%。即使符合罗马III诊断标准，临床医师仍可能对是否做出IBS的诊断心存疑虑。在临床实践中，经过详细的病史询问和细致的体格检查，排除警报征象和其他功能性疾病不能解释的症状、体征后，对符合罗马III诊断标准的患者，应积极做出IBS的诊断。Bcgtrup等进行的一项诊断302例IBS患者的随机对照研究发现，基于症状的积极诊断策略效果并不低于排除性诊断策略（95%CI：-2.74～1.45，P=0.64）。即使有IBS样症状的IBD患者正处于IBD的前驱期，未能表现出典型的IBD临床特点，而是以IBS样症状为主，此时做出IBS的诊断，进行针对IBS的治疗，也能合理并有效避免过度医疗的发生。同时，在临床实践中加强对此类患者的定期随访，也将更有利于IBD的早期诊断和治疗。

2.面对表现出IBS样症状的IBD患者，可否做出合并IBS的诊断：有研究结果已经表明，处于IBD缓解期的患者 可以出现IBS样的症状。考虑到IBS在人群的发生率（0%～20%）此阶段的IBD患者不应做出合并IBS的诊断。首先，此类IBS样症状是可以做出合理解释的。IBD缓解期的患者，虽然结肠镜检查可表现为黏膜愈合，但此时的黏膜仍存在一定炎性反应和免疫激活，导致肠道动力和内脏敏感性异常，表现出IBS样症状。IBS样症状的出现正是IBD患者肠道功能未恢复的表现。其次，在临床实践中，经过详细的病史询问和相应的辅助检查，通常情况下可以得知患者既往有IBD病史，此时患者即使表现出IBS样症状，就 临床诊断原则而言，在能用一种疾病进行合理解释的情况下，不应再做出合并两种疾病的诊断。

3.IBS与显微镜下结肠炎（microscopic colitis，MC）的关系：MC是一种近年来才逐渐被发现和认识的疾病，主要表现为慢性水样腹泻，也可伴腹痛、腹部不适，与IBS的临床表现相重叠。MC主要分为淋巴细胞性结肠炎（lymphocytic colitis，LC）和胶原性结肠炎（collagcnous colitis，CC）两大类。 LC病理学诊断要求每100个结肠黏膜上皮细胞中有20个以上的上皮内淋巴细胞，黏膜固有层有单核细胞浸润。CC的病理学诊断要求结肠黏膜上皮下存在＞10μm的异常胶原带。老年腹泻患者MC的发病率约为10%，病因学尚不清楚，研究发现其发病可能与自身免疫失调和服用某些药物有关，该病经皮质醇激素或美沙拉秦等抗炎药物治疗后可有效缓解。鉴于病因学和发病机制的相似性，有研究显示MC与IBD的发生具有递进关系，病理学家多认为MC是IBD的前期阶段，也有认为MC是IBD的一种亚型。IBS与MC的临床症状和内镜下表现相似，感染后IBS的组织学标本显示肠黏膜炎性细胞、炎性细胞因子、肥大细胞、肠嗜铬细胞和上皮内淋巴细胞明显增多，但未达到MC的诊断标准。 因此，推测发展为IBD的“IBS”患者可能是被误诊的MC患者，不能就此认为IBS与IBD是同一疾病的不同发病进程。

4.如何面对“阴性”结肠镜诊断：结肠镜检查对于IBD的诊断必不可少，相应的病理活组织检查更是IBD诊断的重要依据。在临床实践中，由于IBD患者可能只处于前驱期， 肠道黏膜仅呈现显微镜下炎性反应而未表现出典型的IBD症状；或者病变位于小肠的CD患者，常规结肠镜检查并不能及时发现，从而出现“阴性”结果此时，除加强对患者的定期随访外，必须完善相应的辅助检查以明确诊断。为了避免因“阴性”结肠镜诊断造成IBS和IBD误诊情况的发生，临床工作中也迫切需要应用新型鉴别方法。新型的生物标志物为IBS和IBD的诊断提供了新的研究方向和思路，并初步取得了令人鼓舞的结果，但仍需进一步验证其可靠性和临床实用性。

二、治疗

IBS的传统药物治疗方案包括解痉药物、益生菌、止泻剂、导泻剂、肠道动力感觉调节药物和抗焦虑抑郁治疗。IBD的治疗原则是基于抗炎药物、激素、免疫抑制剂和生物制剂的升阶梯和降阶梯治疗方案。随着对IBS和IBD研究的深入，也有学者提出以下一些新型的交叉治疗方案。

1.IBS的抗炎治疗：美沙拉秦是轻中度IBD治疗的首选抗炎药物。IBS尤其是感染后IBS患者的肠道黏膜存在低度炎性反应，就此开展了一系列针对美沙拉秦治疗IBS的临床研究。Dorfcycv等对360例IBS患者进行的一项随机双盲对照研究发现，与未使用美沙拉秦的患者相比，美沙拉秦组患者腹痛程度、腹痛持续时间、粪便性状等均明显改善。Barbara等在21家医疗中心开展的一项多中心随机 对照研究发现，在腹痛（腹部不适）和腹胀程度的缓解方面，美沙拉秦并不优于安慰剂（63.80%比58.80%，P=0.903；62.41%比57.06%，P=0.184）存在低度炎性反应的部分IBS患者可能对于美沙拉秦治疗有持续应答。Lam等进行的一项多中心平行随机安慰剂对照研究显示，美沙拉秦改善腹泻型IBS患者腹痛、排便次数和粪便性状的疗效并不优于安慰剂，但是对感染后IBS患者的腹部症状和粪便性状有所改善。美沙拉秦对IBS的疗效仍有争议，并非适用于所有IBS患者，存在低度炎性反应的某些亚型如感染后IBS可能从美沙拉秦治疗中获益。部分被误诊为“IBS”的MC患者可能也对美沙拉秦治疗有效。由于这些情况的存在，评估IBS 与IBD的关系时，可能需要进行更好的异质组表型分型。

2.IBD的益生菌治疗：益生菌作为一种新型治疗手段，近年来已广泛应用于IBS的治疗。研究表明IBS患者的肠道菌群中厚壁菌和拟杆菌比例增加，菌群多样性减少，黏膜相关菌群数量增多及其组成成分改变。益生菌可能通过影响宿主的微生物菌群，保护上皮屏障的完整性，提高免疫调节功能，维持肠道正常运动进而发挥疗效。

随着益生菌应用的推广，不少学者在探讨益生菌对IBD的治疗效果。基于对IBD患者肠道菌群变化的认识，尤其是厚壁菌门减少和变形菌门含量增加，研究人员一直在尝试应 用益生菌治疗IBD。益生菌对IBD的疗效有待商榷，未来仍需进一步开展随机对照临床试验进行研究。

3.饮食预防：饮食控制是功能性胃肠疾病的一级治疗策略，包括传统IBS饮食和低可酵解的寡糖、双糖、单糖和多元醇饮食，主要针对可引起症状的不被小肠吸收的短链碳水化合物、脂肪、咖啡因等。提倡定时、定量、少食多餐。IBD患者由于肠道黏膜的器质性损伤，其营养治疗主要强调肠内营养和肠外营养，针对IBD的饮食尚未达成共识。

三、预后

IBS患者的病情可在经过治疗或不经过治疗后得到缓解，也可因某些饮食、药物、心理或生活习惯的影响而再次发作。IBD患者在经过积极治疗后亦可得到症状缓解，但因黏膜尚未达到组织学愈合，仍存在炎性细胞浸润，从而表现出IBS样症状；或者根据黏膜炎性浸润的严重程度，表现为间歇性或持续性发作。Garcia Rodriguez等对新近诊断为IBS的2956例患者进行平均为期3年的随访发现，IBD的发病率显著提高（相对危险度为16.3，95%CI：6.6～40.7）。Card等开展的一项病例对照研究表明，15.2%的IBD患者曾被诊断为IBS或进行过IBS相关的治疗，这一比例是普通人群的3倍。虽然这些研究表明IBS与IBD之间似乎存在某种相关性，但IBS转变成IBD仍无确切的证据。因此，推测部分表现为IBS样症状的MC患者易被误诊为IBS，而MC具有发展为IBD的倾向性，从而造成这种IBS可转变为IBD的假象。

四、结语

在临床实践中，能否正确认识IBS与IBD将直接影响患者的治疗和预后。对于IBS与IBD的诊断，应严格遵循相应的诊断流程，对符合诊断标准的患者及时做出相应的诊断。对于IBS与IBD的治疗，虽然目前提出了许多新型交叉治疗方案，但缺乏充足的支持证据，治疗效果仍存在较大争议，相关共识意见《中国IBS专家共识意见（2015年，上海）》和 《IBD诊断和治疗的共识意见（2012年，广州）》推荐的治疗原则依然是IBS与IBD治疗的根本策略；对于二者的预后，IBS能否最终转变为IBD仍需进一步探索。

文献来源：中华消化杂志，2017，37（5）：356-358.