病例介绍
51岁女性患者，间断腹痛1年余，加重3月。疼痛以左上腹和剑突下为主，每周发作约2-3天，多于进食不当后出现，伴腹泻，大便5-6次／天，为黄色稀便，排便后疼痛可稍缓解。外院门诊查胃镜提示轻度糜烂性胃炎，肠镜未见异常，腹部B超未见异常，予以奥美拉唑等治疗2周未见明显改善。患者仍有反复腹痛，进食过多或进食油腻后加重，伴大便频率增加，3次／天，为黄色成型软便。查体无阳性体征，无糖尿病，高血压等病史。初步诊断：1.肠易激综合征（IBS） 2.糜烂性胃炎
如何诊断腹痛患者为IBS？针对腹痛为主要表现的IBS如何选择治疗药物？
一项包括亚洲9个国家和地区的调查显示，腹痛为中国IBS患者最困扰的症状[1]，是导致患者就诊、影响患者生活质量的主要因素[2-3]。2016年发布的罗马IV对IBS诊断标准作出修订，不再使用罗马III标准中的“腹部不适”，强调了腹痛为诊断IBS的必须条件。因此，在临床工作中，如何结合罗马IV标准，将腹痛为主诉的患者诊断为IBS及明确诊断后的治疗尤为重要。
1.罗马IV IBS诊断标准的改变
依据罗马IV发布的诊断标准，患者腹痛反复发作，在过去3个月内至少每周1次，并至少满足以下标准中的2条可诊断为IBS：（1）腹痛与排便相关 （2）伴随排便频率的改变 （3）伴随大便性状的改变[4]。
对比罗马III，罗马IV标准更新点如下：（1）IBS定义中不再使用“腹部不适”（2）腹痛发作频率由每月3天变更为至少每周1次（3）腹痛随排便改善变更为腹痛与排便有关（4）不再强调腹痛的发作伴随排便频率及大便性状的改变，而将其作为疾病的独立症状。
此外，如图1所示，罗马IV标准提出将功能性便秘（FC）、功能性腹泻（FDr）及IBS等肠病视作一个整体而非独立的功能紊乱[5]，作为疾病的独立症状，疼痛在不同的功能性肠病间表现程度不同。
图1 罗马IV标准中不同功能性肠病间相互关联模式图
2.腹痛与IBS的关联
腹痛为IBS 的最典型症状，多发于脐周、下腹部，多为阵痛，也可表现为痉挛性或绞痛。腹痛的发生与排便习惯有关，便后腹痛往往可以明显缓解，也有少部分患者可在便后加重。对符合上述条件的腹痛患者，在通过肠镜、血常规、大便常规及培养等辅助检查排除器质性病变后，可考虑IBS[6]。
内脏高敏感性指内脏感觉阈值的降低，是导致IBS患者腹痛的主要因素[7]。Kuikin等对各种亚型IBS患者进行内脏感觉试验，结果显示以腹痛为主的IBS患者的疼痛初始阈值较以非腹痛为主的患者降低[8]。Posserud 等研究发现，内脏高敏感性的IBS患者的腹痛较内脏感知正常的IBS患者更严重[9]。内脏高敏感为多因子调控过程，在中枢及外周神经系统均可发生。电压依赖性钙离子通道在内脏高敏感诱发的疼痛中发挥重要作用，钙离子内流的增加可使神经元持续活化从而降低疼痛阈值[10]。
肠道动力异常是IBS腹痛的另一发病机制。正常小肠运动形式包括移行性复合运动(MMC)、分节运动、蠕动等，其中MMC主要出现在消化间期。研究显示IBS患者存在小肠MMC异常，主要包括孤立性群集收缩和推进性收缩延长，多伴有腹痛的产生，推测MMC异常是IBS腹痛的机制之一[11]。
3.IBS腹痛的药物治疗
3.1 解痉剂
多项Meta分析结果表明，解痉剂可有效改善IBS患者腹痛症状[12]，罗马Ⅳ标准推荐解痉剂用于以腹痛为主要症状的IBS的治疗[1]。其中，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂可直接作用于肠道平滑肌离子通道，减少钙离子内流，缓解平滑肌痉挛，同时改善肠道高敏感及动力异常。近期一项纳入427例腹泻型IBS患者的前瞻性多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，高选择性钙离子通道拮抗剂匹维溴铵（50 mg, tid po）可显著降低IBS患者腹痛程度、减少腹痛次数，并可改善腹泻症状和腹泻次数，且4周疗效优于2周[13]。美国胃肠病学会的一项系统综述结果显示，匹维溴铵对腹痛的缓解优于其他口服解痉剂[14]。曲美布汀为离子通道调节剂，一项纳入106例IBS患者的临床研究显示，匹维溴铵治疗2周后，患者腹痛、腹泻症状的改善即优于曲美布汀[15]。
3.2 抗抑郁药
近年来，抗抑郁药在IBS中的应用得到显著发展，对症治疗基础上联合抗抑郁药取得良好疗效[16]，研究表明，氟哌噻吨美利曲辛联合匹维溴铵治疗腹痛型肠易激综合征的临床效果显著，可减轻患者腹痛症状[17]。值得注意的是，对于青少年和儿童IBS患者，应用抗抑郁药不能明显改善腹痛症状，且可能出现危及生命的严重不良反应，因此应谨慎使用[18]。
3.3 5HT受体拮抗剂
阿洛司琼是一种5HT-3受体拮抗剂，其可抑制胃肠神经元5-HT3受体活化，进而调节肠神经系统，减少肠道分泌、蠕动和传入疼痛信号，显著改善患者腹痛、腹泻症状，但因缺血性肠炎的严重不良反应，FDA仅批准其用于常规治疗无效的女性腹泻型IBS患者[19]。
3.4 TRPV1受体激动剂
研究表明，IBS患者连续口服辣椒素类药物6周后，腹痛症状明显减轻[20]，但长期应用此类药物有神经毒性和致癌风险，因此其临床应用受到一定限制[21]。
此外，益生菌、中药等也被报道用于IBS的治疗。调整相关生活方式，避免进食加重症状的食物亦对改善IBS症状有益。
回顾开始的病例
患者中年女性，慢性病程，以反复发作的腹痛和大便频率增加为主要症状，肠镜等检查提示肠道无器质性病变，符合罗马IV IBS诊断标准。对于IBS患者的腹痛症状，罗马Ⅳ标准推荐解痉剂治疗，该患者经匹维溴铵片（50mg tid）治疗2周后症状有效缓解，腹痛由间断发作变为偶有上腹隐痛，腹泻缓解，大便次数降至1天/次。
小结
1.罗马IV标准强调了腹痛为诊断IBS的必须条件
2.内脏高敏感和肠道动力异常为IBS腹痛的发生机制
3.解痉剂、抗抑郁药等可有效缓解IBS腹痛
参考文献
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