随着老龄化社会的到来,经常会遇到为了预防或治疗血栓性的心血管系统病变而接受抗血栓治疗(服用抗凝药、抗血小板药) 的患者。进行内镜检查治疗时,必须要事先充分确认患者的服药史、是否正接受抗血栓治疗。曾报道过，没有充分确认患者所服用的药物,没有中止服用抗血小板药就进行胃活检,导致大量出血而必须输血,被判为赔偿患者损失的病例。首先在问诊中充分确认患者的服药情况是治疗的基本。只靠问诊不能肯定的时候,必须向患者经常就诊的医师或药局确认。
停药的必要性
日本的石泽医生等人以多个机构中的内镜操作医师为对象进行了关于有出血的内镜技术和抗血小板药停药情况的问卷调查,其结果报告了7例没有停用抗血小板药就进行内镜治疗后,导致了需要输血等治疗的出血病例。在同一个调查中,停用了抗血小板药物的患者里,没有进行了损伤性内镜操作后出血的病例。与EMR和息肉切除术相比,ESD会造成更大更深的人工溃疡,所以必须停止抗血栓治疗。 此外,石泽等人在同一个调查中,报告了在4日~3周间停用阿司匹林的七个病例中发生血栓栓塞,其中一例因脑梗死面死亡的病例。 为了预防出血必须在ESD前停止抗血栓治疗,但另一方面也必须要充分认识到由于停药而引起致命的血栓栓塞的危险性。
在美国消化内镜学会( American society ot gastrointestinal endoscopic,ASGE)的“服用抗凝或抗血小板药的患者在接受镜下处置的处理指南”中,活检等低危险处置不需要停用抗凝药(华法林)。另一方面, EMR和ESD在ASGE的分类中属于高危险处置,所以推荐停用抗凝药。在指导方针中,应在治疗前3~5日开始停用华法林,但也有记载对于伴有心脏瓣膜疾病的房颤或 人工置换机械二尖瓣等的high- risk condition (高危险度群)的患者,在国际标准化比率 ( INR)低于治疗等级时应考虑使用肝F素。对于不伴有深部 静脉血栓或心脏瓣膜疾病的单纯性、发作性房颤等 low-risk condition(低危险群)患者, 可在治疗后恢复给予华法林。此外,如果没有出血倾向,则没有必要停用阿司匹林等非甾体类抗炎药。在美国,由于其比日本发生血栓性疾病的风险更高的特点,考虑到中断抗血栓治疗导致的血栓性疾病的发病、死亡、贱留后遗症等情况,会尽可能缩短停药时间。
《日本消化内镜学会的指南》
2005年,日本消化内镜学会发表了《内镜治疗时的抗凝药,抗血小板药使用指南》。在该指南中,将需要抗血检治疗的疾病分为了“高危险疾病”和 “低危险疾病”,还将治疗用内镜技术分为“高危险技术”和“低危险技术”,并给出了对于这些条件组合的合适的对应方法 。
需抗凝、抗血小板治疗的疾病严重程度分类
①高危险疾病组:心脏瓣膜病合并心房颤动、二尖瓣置换机械瓣后,置换机械瓣后发生过血栓栓塞、人工瓣置入后等
②低危险疾病组:无合并症的深静脉血栓、无合并症的心房颤动
内镜下不同处理技术的分类
①高危险技术:超声引导下的穿刺、消化管狭窄扩张术,黏膜切除术(包括EMR和ESD) 息肉切除术、POEM、STER、EST、PEG、胃食管静脉曲张的治疗等
②低危险技术:活检、黏膜凝固、标记、通过消化管置入胰腺或胆道支架等
进行内镜治疗前必须测定INR。按照指南,要在中止使用华法林3-4天、确认INR为1.5以下后进行ESD。指南中还指出,刚刚完成治疗后也要像人工瓣膜置换术后样,对血栓栓塞危险性高的病例要考虑使用肝素代替疗法,但必须要更谨慎地对待出血的可能。
关于抗凝药的恢复使用,ASGE的指导方针认为应该在治疗后早期恢复使用,但在日本的指南中,则认为应该在没有出血的危险性时再恢复使用,这里的出血包括了行内镜治疗的部位的迟发出血。在人工瓣膜置换术后等情况下,当该病例的INR没有达到术后治疗阈值时,可给予肝素静脉点滴。
ESD时抗血小板药的停药时间与恢复使用时间
虽然证据尚不充足,但在ASGI的指导方针中认为，内镜治疗前没有必要停用阿司匹林,但是,在ASGI新制订的指导方针中推荐在内镜治疗等高危险处置前的7-10日间停用盐酸噻氯匹定。
Komatsu等人研究了抗血小板药停药后的机体止血能力随时间的变化,结果为阿司匹林停药3天后、噻氯匹定停药5天后,两者合用时时停药7天后,机体止血能力会恢复到用药前的水平,根据这个数据为基础,指南提出了大致的停药标准:在出血风险较低的低危险技术中,阿司匹林停药3天,噻氯匹定停药5天,两者合用时停药7天。但是, 要进行出血危险极高的内镜手术时,要参考 外科手术的停药时间。ESD在高危险技术中也是出血的风险最高的技术,应按照外科手术的标准从7天前开始停用阿司匹林,从 10~14天前开始停用噻氯匹定,此对于患有高危险疾病的患者,为了防止因脱水导致的凝血功能亢进,应考虑充分的补液和给予肝素。
虽然金子等人对阿司匹林和噻氯匹定以外的抗血小板药的停药时间进行了详细的报告,但其报告中给出的停药时间还是由药物动态和血小板寿命推测出来的,所以必须要注意这不一定是正确的时间。 关于抗血小板药的恢复使用,ASGE的新指导方针指出,由于药物效果的发挥需要时间,所以可在次日开始服用。在日本的指南中,虽然没有明确给出抗血小板药物恢复给药的时间间,但应该按照抗凝药的标准恢复给药。
对服用抗凝药或抗血小板药的患者使用出血危险性本来就非常大的ESD时,务必要非常慎重地对待。延长停药时间可使出血的危险性降低,但心肌梗死和脑梗死的风险也会随着停药时间延长而成比例地提高。能使出血风险和血栓栓塞的风险这两种相反的风险都降到最低限度是最理想的,但在现实中很难实现。特别是对于ESD的停药时间尚没有明确证据,所以在实际的临床工作中,只能按病例一个一个地与心内科医生认真讨论后决定停药时间。必须向患者及家属充分说明出血与血栓栓塞两方面的风险,务必得到患者及家属的知情同意。
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