▍来源：赛柏蓝 作者：未央
2017年2月，人社部官方网站正式公布的新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，和《2009年版医保目录》相比，多数抗菌药物增加了限制使用范围。比如，限重症感染、其他抗菌素无效的感染等。其中，头孢硫脒、拉氧头孢、氨曲南、法罗培南药品的备注中，首次出现了“限有药敏试验证据”。
“限有药敏试验证据”在医保凡例中并未做出明确说明，这句话究竟该如何解读？
事实上，为了遏制日益严重的细菌耐药问题，国家卫健委早已对药敏试验做出要求。在《国家抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）中，作为基本原则之一，要求临床医师使用抗菌药物时“尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物”，并制定了严格的考核要求：在使用限制级抗菌药物前微生物合格标本送检率不得低于50%，在使用特殊限制级抗菌药物前微生物合格标本送检率不得低于80%。
▍什么是微生物标本？
根据《美国微生物学会临床微生物标本送检指南》，微生物标本主要包括：（一）下呼吸道标本；（二）尿液标本；（三）创口渗液标本；（四）脊髓及其他无菌体液标本；（五）咽喉和鼻咽标本；（六）阴道和子宫内膜标本；（七）混杂的标本。
微生物标本获得途径较为简单，送检的目的是辨别是否存在病原微生物感染，并对其进行鉴别。经病原微生物培养后，即可进行药物敏感性试验。
▍什么是药敏试验？
抗生素药物敏感性试验简称药敏试验（或耐药试验），旨在了解病原微生物对各种抗生素的敏感性（或耐受程度），以指导临床合理选用抗菌药物的微生物学试验。
在抗生素敏感性试验中有2个重要的概念：
（1）折点指最低抑菌浓度（MIC）或者抑菌圈直径，用于区分分离菌株为敏感、剂量依赖性敏感、中介、非敏感还是耐药。
（2）敏感通过折点来定义，当某种抗生素MIC值等于或者小于敏感折点时，菌株可被抗生素药物所达到的浓度水平所抑制，产生可能的临床疗效。中介是指，抗生素MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗生素治疗的疗效可能低于敏感株。耐药是指，按照常规给药方案，在药物通常可达到的浓度水平时，该菌株不能被抑制，临床疗效不可靠。
一种抗生素如果以很小的剂量便可抑制、杀灭致病菌，则称该种致病菌对该抗生素“敏感”。反之，则称为“不敏感”或“耐药”。
药敏试验的目的是为了使医师了解致病菌对哪种抗菌素敏感，以合理用药，减少盲目性，给临床提供基础数据，为临床提供精准化的治疗方案。目前，临床微生物实验室进行药敏试验的方法主要有纸片扩散法、稀释法（包括琼脂和肉汤稀释法）、抗生素浓度梯度法（E-test法）和自动化仪器等。根据试验方法的不同，折点可以用浓度（mg/L或 μg/ml）或抑菌圈的直径（mm）来表示。
目前医院微生物室广泛采用的是自动化仪器和纸片扩散法。
▍需要具备什么样的条件才能开展药敏试验？
首先，要求医院检验科要具备做药敏试验的环境，设立标准化、信息化合格的微生物实验室。
其次，对于药物本身来说，该药物如果被CLSI覆盖，则必须有折点作为药敏试验结果的判断依据，也就是在CLSI必须要有折点（即某种抗菌药物针对某类或某种细菌的解释标准），如采用自动药敏分析化仪器，通常用浓度标识，如采用纸片扩散法用抑菌圈直径标识。
最后，必须要有取得生产批件的药敏试纸或药敏卡，否则实验结果不可作为临床诊断依据，上述三者缺一不可。
《2017年版医保目录》中，头孢硫脒、拉氧头孢、氨曲南、美罗培南、厄他培南的备注中出现了“限有药敏试验证据”，美罗培南、厄他培南作为国家重点管控的碳青霉烯抗菌药物，这些注射剂中哪些具备开展药敏试验的条件呢？
抗菌药物
折点（CLSI查询）
药敏试纸或药敏卡
注射用头孢硫脒
无
未见获批
注射用拉氧头孢钠
有
一家获批
注射用氨曲南
有
多家获批
注射用美罗培南
有
多家获批
注射用厄他培南
有
一家获批
目前，由梅里埃公司出品的自动化药敏分析仪器覆盖率较高，从其多款取得批文的药敏卡中，可见氨曲南、厄他培南、美罗培南，但未见头孢硫脒和拉氧头孢。
药敏试纸方面，从国家食品药品监督管理局数据库中查询，头孢硫脒目前未见国产或进口的药敏试纸生产批文。厄他培南药敏试纸仅一家国外企业获批。拉氧头孢药敏试纸由温州市康泰生物科技有限公司联合浙江惠迪森药业有限公司独家获批。
拉氧头孢药敏试纸与药敏实验
目前，大多数药物均具备在医院开展药敏试验的条件。由于药敏试验开展前，需先进行病原学检测，一般48~72小时出药敏结果。在此之前，临床医生一般进行经验性用药，待药敏结果出来后，据此调整抗菌药物的治疗方案。
▍合理用药才是目的
今年5月，国家卫健委再次发出《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，强调进一步加强抗菌药物临床应用管理。紧接着，医政医管局对该《通知》进行了解读，提到继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理，继续实施重点抗菌药物的专档管理，鼓励青霉素等经典抗菌药物的合理使用，处方权限向临床一线医师倾斜，加大围手术期和静脉输液管理力度等。
事实上，“限有药敏试验证据”并不是禁止医院使用抗菌药，而是促进医院更加合理使用抗菌药物。
在美国及欧盟国家，患者之所以很难使用到抗菌药物，主要原因就是临床医生需要通过微生物标本送检来确定是否为感染性疾病，通过药敏试验来选择处方哪种有效的抗菌药物，并定期考核医生的抗菌药知识。
目前，新型抗菌药物研发速度也远远跟不上细菌耐药性的获得，如何合理应用现有抗菌药物治疗感染，并减少耐药菌的产生，已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战，乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。
对于药敏试验，我们无需抗拒，因为它代表了抗菌药物临床使用的未来。
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