要 旨
作为胃癌检查的手段，除了胃X射线检查之外，还推荐上消化道内镜检查(内镜)，今后内镜将发挥主要的作用。在筛查内镜中，将对整个胃进行系统性拍摄，为了不遗漏胃癌等疾病，当然很重要。除此之外，从背景胃粘膜的状态来评价胃癌的风险也是值得期待的。在“胃炎的京都分类”中，我们希望能够根据胃粘膜的状态来评价胃癌的风险。在“胃炎的京都分类”中，根据19的内镜观察结果，将H.pylori感染状态区分为未感染·现感染·已感染为基本。其中，如果没有胃粘膜萎缩，如果能够在胃角部观察到RAC(regular arrangement of collecting venules)，则H.pylori未感染的可能性很高.如果发现胃底腺息肉和棱状发红，则未感染的可能性进一步提高。另一方面，C-2以上的胃粘膜萎缩提示H.pylori感染，如果发现弥漫性红斑，则现感染的可能性较高。如果不支持的话，既感染的可能性很高。地图状红斑是H.pylori在已感染的诊断中灵敏度较低的特异度高的观察结果。对背景胃粘膜的评价与之后的高效胃癌内镜筛查相关。
I前言
胃癌和消化性溃疡等上消化道疾病的发生与Helicobacter pylori(H.pylori)感染的胃粘膜的炎症和萎缩密切相关这一点没有异议.胃癌发生风险载体除了H.pylori感染以外还有吸烟和盐分摄取等。H.pylori感染被定位为必要条件。我国的H.pylori诊疗在2000年被认定为胃溃疡·十二指肠溃疡，2010年早期胃癌内镜治疗后胃·胃粘膜相关淋巴瘤·特发性血小板减少性紫癜(现:免疫性血小板减少症)的保险适用，2013年H.pylori扩大到感染胃炎。也就是说，H.pylori感染者全部都可以进行除菌治疗，但前提条件是，通过上消化道内镜检查(内镜)诊断胃炎。
另外，2015年3月国立癌研究中心等公布的“基于有效性评价的胃癌检查线2014年版”(斋藤班报告)1)，2016年2月部分修改的厚生劳动省健康局长通知“癌症预防重点健康教育及实施癌症健康检查的指导方针”中，作为对策型胃癌检查的方法，推荐在胃X线检查的同时进行内镜检查，现在，在地区检查中，影像检查的主体也将转移到内镜中。此时，在胃癌诊断的基础上，H.pylori感染状态等背景对胃粘膜状态的把握很重要。
第85届日本消化器官内镜学会总会(会长:春间贤)(主要主题:科学的内镜~你能看见什么？)于2013年5月在京都召开，在研讨会2“面向消除胃癌的内镜胃炎的意义”(主持:加藤元嗣，镰田智有)，研究会7“以新的内镜胃炎分类‘Up dated京都分类’为目标”(主持:井上和彦，村上和成)中，根据内镜的胃炎分类和内镜观察结果，讨论了胃癌风险的评价。之后反复讨论，2014年9月发行了“胃炎的京都分类”2)。这时，根据国内外的胃炎诊断·分类，1.H.pylori未感染，现感染，已感染(除菌后包含)作为能够区别的分类，2.对应由药物引起的变化等多种内镜观察结果，3.反映胃癌的风险，4.看胃炎的记载，可以想象内镜图像，5.国际上通用。6.通过客观且简便的分类，对实地医生也有帮助，7.将来也能使用，以此为目标制作而成。其中，将H.pylori作为能够区别未感染·现感染·已感染(包括除菌后)的分类，以反映胃癌风险为最大目标.
II H.pylori与未感染相关的内镜观察结果
内镜观察结果及其存在部位，H.pylori感染状态的综合表3)如Table 1所示。作为暗示H.pylori未感染的，没有胃粘膜萎缩和体下部小弯可以观察到RAC(regular arrangement of collecting venules)4)，这是灵敏度和特异度都很高的观察结果。最近，不仅是体下部，在胃角部前庭部也能观察RAC的未感染者也不少。胃底腺息肉和棱状发红的灵敏度不是很高，但是特异度很高，它们的存在强烈提示着未感染。另外，血红素的附着特异度也比较高，前庭部的隆起型糜烂也多见于未感染者。Table 1中没有记载的观察结果中，未感染者的十二指肠出现小糜烂的情况也不少。
III H.pylori关于感染的内镜观察结果
在我国的H.pylori感染者中，在木村·竹本分类5)中，呈现C-2以上的胃粘膜萎缩的占压倒性多数，另外，在体下小弯几乎观察不到RAC.胃粘膜萎缩的扩散程度多由木村·竹本分类来评价，在内镜报告书中记载是必须的。
肠上皮化生一般在胃粘膜萎缩恶化的病例中出现的频率变高，多见于前庭部。
弥漫性红斑是强烈提示现存感染的观察结果，但是需要重视使从事内镜的医生能够正确普及。色调根据观察者的主观不同而不同，另外，不能否定根据内镜器械的设置的不同判断也不同，特别是，在单点评价中可能需要注意.在现感染者身上也多会发现颈部和体部的点状发红.
在体部大弯处看到的皱襞肿大和前庭部经常可见的鸡皮疙瘩，平坦型糜烂在H.pylori现是提示感染的特异度高的观察结果。
H.pylori除菌治疗成功的话，随着组织学胃炎的改善，弥漫性红斑会消退、减轻。通过有无弥漫性红斑可以鉴别现行感染和已感染，但是多数情况下，如前所述，很难用单项进行判断。另外，虽然出现了地图状发红和斑状红斑，但其频率并不高。也就是说，虽然特异度高但灵敏度并不高。“胃炎的京都分类”中没有详细记载。体部小弯的萎缩粘膜还会出现红斑(Figure 1)，其中也有确认RAC样观察结果的情况，认为能够用于鉴别现感染和已感染。IV内窥镜的胃炎记载法和胃癌风险核心
H.pylori感染中胃癌风险高的观察结果，首先，发展了的胃粘膜萎缩。Uemura等6)在以医院就诊者为对象的队列研究中，从背景胃粘膜的组织学研究得知，伴随肠上皮化生和胃体部胃炎的高度胃粘膜萎缩在H.pylori感染者中胃癌的风险很高。另外，Masuyama等7)在消化内科诊所研究内镜下胃粘膜萎缩别胃癌的发现率，C-0为0.04%，C-1为0%，C-2为0.3%，C-3为0.7%，O-1为1.3%，O-2为3.7%，O-3为5.3%，报告指出，随着胃粘膜萎缩的恶化，胃癌的发现率会变高。在我所进行的全面体检内镜筛查检查中，发现胃癌的背景胃粘膜的研究8)中，由于分化型胃癌，大部分都呈现出open type的萎缩，在未分化型胃癌中，70%呈现出open type的萎缩，另外，观察过程发现率也与第一年度的胃粘膜萎缩程度相关。也就是说，H.pylori感染者中的胃粘膜萎缩程度，把握肠上皮化生的有无是十分重要的.除了胃粘膜萎缩以外，认为胃癌风险很高的地方，并且报告了体部大弯皱襞肿大、鸡皮样改变Nishibayashi等9)体部大弯的皱襞变粗、胃癌的发现率高的情况，Kamamaa等9)报告称，体部大弯的皱襞变粗，胃癌的发现率很高，Kamamada等10)报告显示，有鸡皮疙瘩的人与没有鸡皮疙瘩的H.pylori阳性者相比，胃癌发现率明显高。
据此，萎缩(A:atrophy)、肠上皮化生(IM:intestinal metaplasia)、弥漫性红斑(DR：diffuse redness)、皱襞肿大(H:hypertrophy)、鸡皮疙瘩(N:nodular)这5个要素为要素，A，IM，关于DR，分为0到2分的3个阶段，H和N分为0到1分的2个阶段，提出了“胃癌风险的内镜观察结果得分”的方案(Table 2)11)。例1中，前庭部有隆起斑点，在胃角部观察到RAC，没有胃粘膜萎缩(C-0)，体部发现了胃底腺息肉，被认为是H.pylori未感染，non-gastritis:A0 IM0 H0 N0 DR0(0)(Figure 2)。病例2发现C-3的胃粘膜萎缩和明显的弥漫性红斑和点状红斑，未发现皱襞肿大、肠上皮化生，但认为是H.pylori现感染，active gastritis:A1 IM0 H0 N0 DR2(3)(Figure 3).病例3伴随H.pylori现感染出现明显的弥漫性红斑，发现O-2的萎缩和皱襞肿大，但未发现肠上皮化生，active gastritis:A2 IM0 H1 N0 DR2(5)(Figure 4).病例4在2年前成功除菌，确认了C-2的轻度胃粘膜萎缩(还未成熟的萎缩)，弥漫性发红消失，inactive gastritis:A1 IM0 H0 N0 DR0(1)(FigFig0 n0 N0 DR0(1))(Figure 4)，“胃癌风险的内镜观察结果评分”设定为，H.pylori未感染时为0分，H.pylori感染引起的前庭胃炎占优势时为1~3分，胃体部萎缩恶化时为3~8分，通过血液检查进行的胃癌风险分层检查(ABC分类)的C组比B组要高。另外，分化型胃癌的背景胃粘膜得分较高，但预测未分化型胃癌的背景胃粘膜不会那么高，考虑到未分化型胃癌，可能有必要修正分数的加权。这个得分在筛查内镜中实际上是否有用，不能进行回顾性研究，必须通过向前的研究进行实证。
V胃癌检查中的背景胃粘膜评价(背景胃粘膜检查表修订普及版)
今后，一般认为胃癌检查中影像检查的主体是内镜，但并不是只有内镜专业医生负责，日本消化器官内镜学会的指导医生以及专业医生必须在各个地区发挥指导性的作用。
从事胃癌内镜检查的医生，包括非专科医生在内，全员都完整性地对整个胃进行观察拍摄，在诊断出没有假阴性(遗漏)的同时，希望通过观察背景胃粘膜进行胃癌风险评价。也就是说，从事内镜检查的全体医生，根据内镜观察结果，应该能够判断H.pylori感染状况(未感染·现感染·已感染)。至少，应该把握H.pylori未感染胃癌的风险极低，或者除此以外是否有风险。但是，虽然如此，我们还是应该对H.pylori感染状况(未感染·现感染·现感染·已感染)进行判断，并进行记载。但是，实地医家医生认为，总结表(Table 1)所示的19个内镜观察结果全部包括起来的情况也过于复杂了，因此，我们希望在胃癌检查和综合体检中简便的方法能够使用到这些检查中，但是也登载了“背景胃粘膜病单”12)，其修订普及版如Table 3所示。观察角上部~胃角部小弯，没有胃粘膜萎缩，如果发现RAC的话，可以判断为H.pylori未感染的可能性很高。另一方面，如果观察到C-2以上的胃粘膜萎缩，在角上部不能观察到RAC的话，H.pylori现在可以判断为感染或者已感染。因此，如果有弥漫性红斑的话，现在感染的可能性就高，如果没有的话，既感染的可能性很高。另外，地图状发红在除菌成功后被发现。灵敏度低但特异度高。
VI结束
不仅是一般诊疗，在筛查内镜下把握背景胃粘膜的状态，特别是H.pylori的感染状状态是很重要的。因此，“胃炎的京都分类”被认为是有用的，希望得到广泛应用。包括非专科医生在内，为了使从事内镜的全体医生都能进行共同识别，希望制作出简化的普及版。“胃癌风险的内镜观察结果得分”虽然很有魅力，但是今后有必要尽早进行验证。
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