3表掌握！腹痛「诊断策略模型」

腹痛是全科医学常见的 15 种症状之一。腹痛情况多样，轻者可以自行缓解，重者可能威胁生命， 需要立刻手术干预治疗。

腹痛可分为急性、亚急性、慢性或复发性。腹痛涉及所有医学专业，包括外科、内科、妇科、老年病学和精神病学。

对于急性腹痛，快速诊断很重要，可以减少腹痛的并发症和病死率，这种情况大多需要手术治疗（表1）。女性下腹痛可能涉及其他专科问题，需要另行判断。

表1：急腹症的常见外科病因

腹痛的诊断方法

表2：成人急性腹痛的诊断策略模型（不包括创伤性）

表3：成人慢性或反复发作性腹痛的诊断策略模型

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可能的诊断

急性腹痛最常见的病因是 急性阑尾炎、急性胃肠炎、肠易激综合征、多种“绞痛” 和排卵疼痛（经间痛）。肠系膜淋巴结炎症在儿童中较为普遍。慢性或小儿再发性腹痛的多种病因详见表3。

有关慢性腹痛的研究表明，其最常见的病因（百分比表示）为：不明病因（占 50%）、肌肉拉伤（占 16%）、肠易激综合征（占 12%）、妇科原因（占 8%）、消化性溃疡和食管裂孔疝（占 8%）。

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不能忽视的严重疾病

大多数急腹症病情严重，早期诊断对于减少病残率和死亡率至关重要。

千万不要漏诊异位妊娠破裂。异位妊娠破裂会引起下腹疼痛或耻骨弓上突然发作的疼痛；也要注意到其他危及生命的血管性疾病，如血管破裂、动脉瘤、肠系膜动脉闭塞、心肌梗死（表现为胃部疼痛）；溃疡性肠穿孔和绞窄性肠梗阻，例如乙状结肠扭转和小肠在疝孔中梗阻或被周围粘连梗阻也需要早期诊断。

急腹症的重要警示性信号需要引起格外关注。

表4：急性腹痛的重要警示性信号

急腹症误诊的危害

• 异位妊娠：迅速发生失血性休克。
• 腹主动脉瘤破裂：迅速发生低血容量性休克。
• 坏疽性阑尾：腹膜炎、盆腔脓肿。
• 穿孔性溃疡：腹膜炎。
• 肠梗阻：坏疽。

 

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常被遗漏的疾病

急性阑尾炎易被误诊，尤其是老年人、儿童、孕妇以及服用非甾体类药物的人群，表现可能不典型。早期阑尾炎典型表现为中腹部疼痛，且4～6小时后转移至右髂窝，这在早期极易误诊。该病会导致腹泻伴腹痛，尤其是盆腔内的阑尾炎（阑尾位置较低），易误诊为急性肠胃炎。

双聚酶类免疫缺陷如乳糖分解酵素免疫缺陷，可能会导致非常剧烈的痉挛性腹痛，疼痛在食用牛奶一段时间或数小时后出现，并伴有水样便，而疼痛与牛奶的相关性很可能被患者忽视。

患带状疱疹，尤其是伴单侧腹部疼痛的老年患者，容易造成误诊。

横膈膜以上牵涉性疼痛，比如心肌梗死、肺栓塞和肺炎都可使人误判。

罕见的医学综合因素，如糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉症、艾迪生病、铅中毒、脊髓结核、镰状细胞贫血、血色病、尿毒症，经常造成诊断困难，对此在临床工作中应当注意区别。

易误诊的特殊情况

• 将正在避孕的或有正常月经史的宫外孕患者误诊，或把宫外孕时的阴道褐色分泌物误认为是正常的月经周期而导致误诊。
• 在肠梗阻的患者中，未寻找疝孔。
• 在疼痛暂时性缓解（疼痛减轻）的患者中，忽视了发生阑尾坏疽穿孔或消化性溃疡穿孔的可能。
• 忽略了老年患者或摄入皮质激素的患者的穿孔，因为其疼痛可能相对不明显而被忽视。忽略中腹部痛的老年患者发生急性肠系膜动脉梗阻的可能。
• 对腹痛伴尿频和排尿困难症状的患者，误诊为尿路感染，而真正的病因可能是憩室炎、盆腔阑尾炎、输卵管炎或宫外孕破裂。

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七种假象

抑郁症、糖尿病、药物、脊柱功能障碍、尿路感染都能引起腹部疼痛，尽管疼痛可能不那么明显或存在慢性疼痛。

糖尿病及酮症酸中毒可导致腹痛，甚至腹肌紧张。

可导致腹痛的药物列举在表4中。

 

表4：可导致腹部疼痛的药物

  

胸椎和胸腰段以下的脊椎功能失调 都可导致腹部牵涉性痛。疼痛通常呈单侧、放射性，与活动有关，易被误诊为腹腔内疾病，如（右侧）胆道疾病、盲肠炎、克罗恩病（右侧）、憩室炎（左侧）或肾盂肾炎。

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精神因素

疼痛可能与精神因素有关，尤其是对于大部分无因可查的周期性或慢性腹痛。

Bain和Spaulding发现，40%成年人腹痛多为非器质性病因所致，28%的患者中有精神方面的问题，6%有结肠痉挛。他们发现，如果医生能够仔细评估患者个体情况和病史，心理障碍实际上很容易被发现，但是对于心理障碍的诊断术语常常不是十分精确。

孟乔森（Munchausen）综合征患者用欺骗的手段入院，常伴有“严重腹痛”但缺乏有说服力的临床体征或腹部阳性检查结果，对其作出诊断需要高度谨慎。

本文来源：医生站