2016年12月24日，第一届北京地区眩晕论坛在北京圆满召开。航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科杨旭教授讲授题为“眩晕患者的眼震检查及评价”的精彩报告，以下是本次报告的内容：
一、眼震的概念、分类
眼球震颤（Nystagmus)定义
定义：眼球震颤（nystagmus；NY，眼震）是一种不自主的、有节律性的、往返摆动的眼球运动。常由视觉系统、内耳迷路及中枢神经系统的疾病引起。
表现：临床可见摆动（pendular，双眼黑蒙和弱视患者多见)和跳动形式（jerking，存在快慢相）。
定位：常由视觉系统、内耳迷路及中枢前庭系统相关疾病引起。
病因：生理性或病理性。具体可分先天特发、眼性（视力注视障碍多见）及前庭性眼震（重点）。
眼震相关概念
1.眼震方式：
摆动性眼震：往返方向上速度及幅度相等
跳动性眼震：往返方向上速度及幅度不等（多为协同眼震，也有分离性眼震）
2.眼震方向：自发性眼震、诱发性眼震（摇头、位置变化、温度、声音、压力变化等）
水平眼震：左右来回运动
垂直眼震：上下往返运动
旋转眼震：前后轴反复旋转
混合性眼震：如水平旋转混合性及斜型眼震
3.眼震幅度：
细微型：5°以内（相当1mm以内）
中度型：5---15°（相当1-2mm）
粗大型：大于15°（相当3mm以上）
4.眼震强度：分为三度:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。
Ⅰ°仅出现于向快相侧注视时
Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震
Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震
5.眼震频率（意义不大）：
每分钟眼球往返的次数。其中10～40次/分的称慢性眼震, 40～100次/分称中速眼震,100次以上为快速眼震。
单位：次/秒或赫兹（Hz）。慢：1—2Hz，中：3—4Hz，快：>5Hz
眼球震颤分类
图1
1.生理性眼震：
包括斜性眼球震颤(疲劳性、终末性眼震)、视觉动力性眼球震颤、职业性眼球震颤等。
2.眼源性眼震：
由于黄斑部中心视力障碍使注视反射形成困难而形成的眼球震颤。包括盲性眼球震颤、弱视性眼球震颤。
先天性眼震（CN）：由于固视反射或固视功能的发育不良所致。是一种原因不详、难以治疗的先天性眼病。有以下特点：发病早：自幼即眼球震颤或发病时间不明确。无晃视感：即视物无晃动感，即使眼震相当严重视物亦无晃动感。眼球的不自主持续有规律地摆动或跳动。眼球转动无障碍。日常生活无明显障碍：双眼视力和矫正视力一般都在0.1以上，色觉正常。
3.前庭性眼震：
常见于前庭系统（外周或中枢）病变导致的静态张力不平衡。
眼球震颤的检查
前庭性眼震：由交替出现的慢相和快相运动组成两种。方向分为水平型、垂直型、旋转型等，以水平型为常见，由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳，称之为快相，为代偿性恢复注视位的运动。通常以快相方向表示眼球震颤方向。
检查方法：肉眼/Frenzel镜/眼震电图等：自发性和诱发性（摇头、位置、温度、声音、压力等）。
眼震观察内容：类型、方向、强度、频率、幅度等。包括是隐性或潜伏性，还是显性眼球震颤；眼震旋转轴，是共轭还是非共轭；眼震慢相波形（常速型、速度递增、速度递减、钟摆型）；固视抑制。
A、裸眼检查法：检查者立于受检者正前方或稍偏于一侧。受检者按检查者手指所示方向，向左、右、上、下及正前方5个基本方向注视，侧方注视检查时，不超过30度角。
避免固视方法：
（1）遮盖一侧眼睛以打断固视，用眼底镜观察另一侧眼底的视乳头是否有飘移；
（2）在一侧眼睛观察眼震，同时间断遮盖另一侧眼睛以打断固视作用；
（3）暗室的Frenzel镜；
（4）暗室的眼震视图等检查。
B、Frenzel氏眼镜检查法：受检者戴此眼镜在暗室内检查。此镜为一屈光度+15D~+20D的凸透镜，镜旁有小灯泡。因受检者的瞳孔已被照亮并被凸透镜放大，观察眼震可更为清楚。
C、眼震视图等检查。
二、眼震的解剖生理基础
外周眼震产生相关原理
Flourens定律：半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如外半规管受到刺激可以引发水平性眼震；
Ewald第一定律：在水平半规管，运动引起内淋巴向壶腹流动时引起兴奋反应，反之则为抑制反应。在后/上半规管，恰好相反；
Ewald第二定律：眼震的快相指向前庭功能亢进侧；
Alexander’s法则：慢相速度在朝快相方向注视时最大，慢相侧较慢。
1.耳石症眼震产生机制
图2
2.半规管&前庭神经外周段麻痹：眼震产生机制
图3
3.中枢性眼震机制与VOR的中枢调节受损机制
图4
三、自发性眼震检查及评价
自发眼震检查注意事项
1.自发眼震眼震检查：
（1）裸眼检查法时注意避免固视/暗室的Frenzel镜/暗室的眼震视图等检查：较强烈的眼震在原位固视时就能观察到。较弱的眼震仅在向眼震快相侧注视时才能观察到。
（2）眼震观察内容：类型、方向、强度、频率、幅度等。包括是隐性或潜伏性，还是显性眼球震颤；眼震旋转轴，是共轭还是非共轭；眼震慢相波形（常速型、速度递增、速度递减、钟摆型）；固视抑制。
2.注意鉴别：
（1）生理性眼震：药物性、暗室出现。
（2）眼源性眼震：先天性眼震（由于固视反射或固视功能的发育不良所致）、由于黄斑部中心视力障碍使注视反射形成困难而形成的眼球震颤。
（3）视眼动通路受损：扫视侵扰。
1.外周性自发眼震（半规管/前庭外周/前庭神经核受损）
（1）一般而言，耳石症不会发生自发眼震。
假性自发性眼震（Psudo-SpontaneousNystagmus，PSN）可以发生：直立坐位发现眼震，应注意眼震是否受头位前倾后仰改变的影响（注意水平BPPV）。
（2）外周源性自发性前庭眼震：多为单一方向性，一般呈常速型的慢相速度波形，但速度可因向不通方向注视时而有所不同。根据Alexander’s法则，慢相速度在朝快相方向注视时最大，眼震慢相侧为病变侧。
多为水平加旋转的混合性眼震。眼震慢相代表病变侧，一侧迷路毁损性病变多同时累及一侧的水平半规管（水平性）及前后垂直半规管（上旋+下旋=旋转性）。
2.中枢性自发眼震（小脑、脑干为主）
典型的中枢类型眼震：
中枢源性的自发性眼震：向不同方向注视时眼震方向改变。慢相速度波形多为非常速型，如，凝视性眼震呈速度递减型或来回震荡的钟摆型慢相速度波形。
垂直性眼震：下向眼震（DBN，通常脑桥小脑损伤），上向眼震(UBN，延髓中线旁或者中脑)。
凝视性眼震（GEN）：脑干神经整合中枢（NI）和小脑神经整合中枢（NI）病变漏电致无力把眼球维持在侧向凝视眼位上。眼球不断漂移回原位（慢相），再不断努力向凝视眼位固视（快相），因而形成凝视性眼震。变换注视方向时，眼震方向变化。
周期性交替性眼震（PAN）：眼震方向每几分钟周期性改变常见于脑干和小脑病变（小结叶/舌叶损伤）。
纯粹性旋转性眼震(TN)：中枢源性。
反跳性眼震（RN）：向侧方凝视时有向该侧的凝视眼震，逐渐减弱消失，当眼球恢复到直视位时则出现向相反方向的眼震。见于慢性小脑疾患。常见于脑干和小脑病变。修复机制。
Burn眼震：病侧注视：低频率大振幅；健侧注视：高频率小振幅眼震。
翘翘板眼震(See Saw)：两眼出现交替性上下旋转性眼震。
3.水平性自发眼震的鉴别
中枢水平方向眼震易误诊
单侧眼震：只在向某一侧注视时出现眼震，大多朝向病侧。
单向眼震：单一方向眼震，看上去很像外周源性单向眼震，实为单向凝视性眼震。眼震方向大多朝向病侧，少数朝向健侧。
受累结构：小脑小结叶，舌叶，蚓部锥体和小脑扁桃体等小脑中线和下部结构。
鉴别方法
温度试验多阴性；
头脉冲实验多阴性，病变未造成VOR初级反射弧损害；
VAT检测可见增益增高：病侧前庭中枢性张力增高--小脑小结叶至前庭核的抑制性Purkinje纤维中断，对前庭核的抑制中断，病侧前庭内核和上核张力增高。
四、诱发性的眼震检查
1.摇头眼震（摇头后眼震）
检查迷路动态平衡以及速度储存系统的整合性和对称性
意义：摇头的主要作用在于把潜在的，或表现不明显前庭张力不平衡诱发出来。
方法：闭目条件下，由检查者水平摇动病人头部或病人主动水平摇动头部，以大约2HZ的频率持续10-15秒钟左右，停止后，观察是否诱发出眼震来。可用剔除固视抑制作用的方法，进行观察。
机制：(1)如果存在潜在的两侧前庭张力不平衡（一侧减弱或者一侧异常性兴奋性增高），可看到典型的摇头后水平眼震。初始慢相朝向张力弱的一侧，之后可能会有一个时相倒转。
(2)如果速度储存机制因任何原因受到抑制或受损而不健全，例如疾病的急性期，摇头眼震可能不会出现。速度储存机制是否健全也是能否诱发出摇头眼震的因素之一，这种潜在的张力不平衡是通过速度储存机制释放出来的。
2.位置诱发眼震检查
图5
3.冷热水诱发眼震
冷热试验可以评定单侧半规管的试验，也是前庭功能测试中最重要的试验之一
检查方法：受检者仰卧头抬高30°，使水平半规管处于垂位，按一定顺序每次向耳道内注入44°C热水或30°C冷水200ml,并记录每一次眼震方向、持续时间、频率和最大慢相角速度。其中眼震总值较小的一侧半规管轻瘫(canalparesis，CP)值≥25％判断异常，为该侧半规管轻瘫。
冷热诱发眼震高潮期，摘下眼罩，令受试者注视手指，正常人受视固定影响，冷热诱发眼震减弱或消失，中枢病变者眼震不能被视觉抑制反而增强为固视失败。
图6
4.其他类型诱发性眼震
将潜在的两侧前庭张力不平衡诱发出来（增加静脉回流、震动、声音、加压）（1）Valsalva手法：两种诱发方法。抵住声门呼气，通过增加颅内压提高中心静脉压。或捏住鼻孔呼气，通过耳咽管提高中耳压力。
（2）振动诱发性眼震（VIN）：乳突头放置振动器，经振动诱发眼震。
（3）Tullio现象：比较大的声音所诱发出眼震的现象，如SCD。
（4）Hennebert现象：外耳道压力试验诱发出眼震。
（5）过度换气诱发眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之后观察眼震。
外周性疾患：如外周性淋巴瘘，前庭神经胶质瘤，
中枢性疾患：如多发性硬化，某些小脑疾病。桥小脑角肿瘤比较敏感。机制不很清楚。伴有HIN眼震提示潜在前庭张力不平衡。
五、眼震的处理原则
1.检查：注意肉眼检查仅为初步评价，进一步在Frenzel镜/眼震电图等检查下更为客观、准确。包括，自发性和诱发性眼震（摇头、位置、温度、声音、压力等）的检查。
表1
2.定位：眼震为前庭眼动通路受损的主要体征。典型的容易定位诊断。而一些非特异定位的眼震（如单向水平眼震），常需要结合患者神经系统、耳科情况、耳石通路、前庭脊髓通路等体征进行综合判断，进行准确定位。
表2
3.对因治疗：病因学明确最为重要的。
4.对症治疗。
表3
本文作者：杨旭教授 航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科
