近日，42岁的彭女士（化名）在吃早餐时，突然发现自己不仅嘴合不上，脚也动不了，于是被紧急送到医院急诊科。
来源：荔枝新闻
“我们看了看是一个非常重要的大血管，就是颈动脉完全闭塞了，当时情况比较危急，随即给患者做了静脉溶栓。”医生表示，在术中发现患者颈动脉是夹层，结合患者的按摩病史，考虑是按摩引起的夹层。
CT检查显示，左侧颈动脉消失；MR提示：左脑出现梗死。
颈部有四条重要的动脉大血管，即两条椎动脉、两条颈动脉，是心脏给大脑供血的最重要通道，位置十分“险要”。
人体颈部结构
同时人体颈部的血管是非常薄弱的（颈部动脉血管壁由内膜、中膜和外膜3层结构构成，正常情况下，该3层结构紧密结合，之间无腔隙）。如按摩手法不正规，压迫到颈部或使颈部旋转、牵拉过度，易导致动脉血管壁正常的结构分离，从而形成动脉夹层，甚至诱发脑梗死。
正常动脉vs夹层形成
夹层的进展、血栓生长及血管完全闭塞
此外，按摩颈部，还有一个风险：按压到“颈动脉窦”（颈动脉窦靠近气管，高度大致和喉结平齐，能感知血压等的变化，从而调节心脏跳动、血管收缩、血压变化）。其位于颈部下方，左右各一，是颈内动脉的“起点”，管腔较粗大，且特别敏感，一旦受到大力按压，可造成心跳减慢和血压下降；如果过度按压，严重时可导致心脏停搏、猝死。
颈动脉窦作用示意图
颈动脉夹层的典型临床表现为“三联征”：
1. 一侧面部、头部或颈部疼痛（最常见的起始症状）
头颈部动脉夹层可因为血管壁撕裂本身或压迫周围组织导致局部症状，也可以因夹层导致的血流动力学障碍或血栓脱落，导致脑组织缺血症状。夹层动脉瘤内血栓形成和脱落可导致远端栓塞的发生，夹层动脉瘤的外膜较薄弱，容易破裂导致蛛网膜下腔出血。头部和（或）颈部的疼痛是头颈部动脉夹层最常见的起始症状，可见于60%～90%的患者。
2. Horner综合征（病变侧瞳孔缩小、眼睑下垂等）
尽管多数患者表现为轻度疼痛，但近20%的患者可以表现为剧烈的难以忍受的疼痛。约25%的颈动脉夹层患者会出现Horner综合征，由于支配面部汗腺和血管的交感神经沿颈外动脉上行，因此颈内动脉夹层所致的Horner综合征常为部分性的，不伴有面部无汗。另外，夹层对局部神经的压迫可能引起相应的脑神经麻痹，头颈部动脉夹层导致血管腔狭窄或闭塞，或者夹层形成后继发的血栓形成和脱落造成的远端栓塞均可以导致脑梗死的发生。
3. 脑缺血（肢体无力、言语不清、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷）
头颈部动脉夹层可能因血肿本身造成相应的局部症状，但更为常见的是，夹层可导致脑缺血或蛛网膜下腔出血。多项研究结果表明，自发性颈动脉和椎动脉夹层患者中，67%发生了短暂性脑缺血发作和脑梗死；部分颈动脉夹层也可引起视网膜缺血。椎动脉夹层可导致延髓背外侧综合征、其他后循环供血区域的梗死或者脊髓的缺血症状。颅内动脉的夹层破裂可导致蛛网膜下腔出血，但与缺血症状相比，相对少见。
1. 阿替普酶静脉溶栓
研究已经证实，阿替普酶静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的有效手段，其可显著改善急性缺血性脑梗死患者的临床预后。理论上讲，静脉溶栓治疗存在使血管壁间血肿扩大的风险，但是目前所有急性缺血性卒中静脉溶栓治疗试验中均未排除头颈部动脉夹层的患者，且有证据表明，夹层所致的急性缺血性卒中的溶栓有效性和安全性与其他原因所致急性缺血性卒中相似。
考虑到现有临床证据一致表明，静脉溶栓不会给动脉夹层所致的急性缺血性卒中患者带来额外风险，符合静脉溶栓标准的头颈部动脉夹层患者应该按照目前指南的推荐尽快接受静脉溶栓治疗。
2. 抗血小板聚集治疗
抗栓治疗是头颈部动脉夹层后预防和治疗脑梗死和短暂性脑缺血发作的重要措施之一，包括抗血小板聚集治疗和抗凝治疗。理论上讲，抗凝治疗能够更加有效地预防夹层发生后狭窄血管的闭塞并减少远端栓塞事件的发生。然而，目前的证据却并未显示抗凝治疗有更多获益。因此，当头颈部动脉夹层患者同时存在动脉粥样硬化时，选择抗血小板聚集治疗可能更为合适。
3. 可回收支架机械取栓
抗栓治疗的最佳持续时间目前尚不确定，定期检查血管壁的修复情况可以用于指导抗栓治疗的时间。多数的头颈部动脉夹层在抗栓治疗后3个月时可达到形态学上的修复，而6个月后血管壁继续修复的比例极低。因此，应该在抗栓治疗后3～6个月复查血管影像，根据结果进一步决定治疗方案。近年来研究结果已经证实，可回收支架机械取栓可以显著改善大血管闭塞所致急性脑梗死患者的临床预后。
4. 其他
颅内动脉夹层所致血管闭塞相对罕见（仅占颅内大动脉闭塞所致急性脑梗死的3%）。有限的研究表明，对于颅内动脉夹层致血管闭塞导致的缺血性卒中患者，急诊支架置入可能是合理的。
虽然近年来多项研究表明，通过血管置入术治疗头颈部动脉夹层是安全的，但是目前仍缺乏其与抗栓治疗对比的随机对照研究。考虑到头颈部动脉夹层后极低的卒中复发风险，以及半数以上患者抗栓治疗后夹层可以自行修复，目前多数学者认为，血管置入术仅用于治疗抗栓治疗后仍出现卒中复发的患者；夹层动脉瘤的治疗可以根据动脉瘤的形态选择血流导向装置或弹簧圈栓塞治疗。
近年来，因“不当颈部按摩诱发急性脑梗死”的病例并不少见。观察性研究表明，超过40%的头颈部动脉夹层与一些轻度的机械性触发事件有关，这些常见的事件包括颈部推拿按摩、溜冰、球类运动、游泳、潜水、跳舞、瑜伽、过山车等游乐设施运动，以及分娩、咳嗽或打喷嚏等。
此外，做瑜伽运动、快速转头、“种草莓”，甚至给天花板刷油漆引起动脉夹层的案例也有报道。因此，预防颈部动脉夹层应避免颈部不正规按摩，平时避免上述剧烈运动，尤其是快速抬头和头部的扭动。
根据临床经验和观察，医生提醒以下7类人不适合做推拿按摩：
（1）急性脊柱损伤伴有脊髓炎症状的患者；
（2）急性软组织损伤且局部肿胀严重的患者（如急性脚扭伤）；
（3）有骨关节或软组织肿瘤的患者；
（4）骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者；
（5）有严重心、脑、肺病患者；
（6）局部有皮肤破损或皮肤病的患者；
（7）各种肘关节疾病及腰椎间盘突出症急性期的患者。
此外，近几年，电动按摩椅、背部按摩仪、颈椎按摩仪、足疗机等进入人们生活，它们虽然操作简便，但建议患有心脑血管病（尤其“三高”病史较长者）、肩颈部疾病、骨质疏松三类疾病的患者慎用。
神经时讯提示您：如果颈肩疼痛想按摩缓解，应去正规医院骨科、疼痛科就诊，根据检查结果和身体情况，请有行医资质的专业按摩师或推拿师操作。
参考文献：吴川杰,张婧,马青峰,宋海庆,王玉平,吉训明.头颈部动脉夹层诊治研究进展[J].中国脑血管病杂志,2019(05):269-273.
编辑 | 谭静妮
审校 | 董晓慧
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