【拍案称奇】十三、明辨真假方可为医（5）

前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。

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十三、明辨真假方可为医（5）

13.口苦可由阳虚致

侯某，男，40岁。2011年11月24日初诊：口苦半个月，没精神，容易发怒。自幼手足发凉，畏冷，经营鲜蘑，需要出入冷库，形瘦。舌淡胖润，苔略黄，脉左沉关浮，右弦滑寸弱。素禀阳虚，久处寒凉之地，阳气更加受损，“没精神”一语足以为证，口苦乃虚阳上僭所致，大回阳饮原方处之：附子30g（先煎1小时），炮姜30 g，炙甘草60g，肉桂10g，7剂。

复诊：口苦显减，手足凉已温，精神转旺。附子增为45g，另加红参10g，生麦芽30g，10剂。

2012年3月10日：其妻因病求治，谈及侯某口苦未发。（《关东火神张存悌医案医话选》）

按：口苦之症，方书多谓心胆有热，这是一般而论。验之临床，确有口苦并不属热，而由阴盛所致者，本案即为例证。临床上口苦多作为兼证出现，通常属“心胆有热”者固有，然由阳虚所致者也不少见。千万不要只知其一，不知其二，“总在考究阴阳实据为要”，“昧者不识此理，见酸即治酸，见苦即治苦，鲜不增病。”（《医法圆通》）

14.四逆汤治疗咽痛

（1）县委某书记，文革中被批斗，咽喉忽肿，用青霉素1百万单位，连用3天，兼含化六神丸不效。视之，舌胖淡有齿痕，双侧扁桃体肿至中间只见一条缝，色嫩红，不渴尿多，食则泛酸，足膝冰冷，脉象浮洪。知是情怀抑郁，五志化火上炎，而中下虚寒已非一日。五志之火乃是虚火，下焦之寒则是真寒。遂予四逆汤一剂，时值三九寒天，煎妥后置窗外1小时，已见冰茬，令顿服之，移时入睡。2小时后醒来，病已消无痕迹。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

按：此例“咽喉忽肿”，病发突然，且有“情怀抑郁”因素，容易误为实热之证，但其舌胖淡有齿痕，则显露阴盛之象，脉象浮洪乃属虚阳上浮，故以四逆汤温阳治本，一剂收功，效如桴鼓。

（2）牛某，男，50岁，齿衄年余，近1月更增咽部干痛，痰多味咸，口干而不欲饮。食纳如常，近2年异常发胖，体重增加10公斤，反不如过去精力旺盛。动则气喘，夜多小便，膝冷，脉沉细弱，舌淡胖有齿痕。牙龈色暗，血污满齿。日轻夜重，一觉醒来，满口黑紫血团。曾用大剂量V-C、六神丸，出血、咽痛有增无减。脉证合参，审为命门火衰，少阴真寒证。胖为湿盛阳微，痰味咸为肾虚水泛；日轻夜重，为阳不胜阴；肾脉循喉咙，系舌本，阴寒过甚，逼下焦真火浮于咽喉而致干痛；血属阴，必得阳旺始能统摄而循常道，今阳衰失于统摄而见齿衄，乃迳投四逆汤：炙草60g，附子、干姜各30g，水煎冷服，3剂。

药后两症皆愈，唯觉腰困气短，加肾四味120g，红参l0g，又服3剂，康复如初。追访10年，再无反复。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

（3）陈某，女，40岁。咽喉疼痛4天，昨日起咽干咽哑，呛咳，有痰略黄，咽部灼热感。手足心热甚，时常腹泻，时有身体阵阵轰热，疲倦，舌淡红，白润苔，脉沉实。处方：附子80g（先煎），干姜60g，炙甘草40g，肉桂3g（冲服）。3剂，每3小时服1次。

药后咽痛咽哑明显好转，咽部灼热感消失，咽略痒，仍有身阵热感，大便稀溏。舌淡红，白润苔，脉沉。调方：附子100g（先煎），干姜60g，炙甘草60g，红参20g，葱头8个，木蝴蝶20g。4剂。后访病愈。（《擅用乌附——曾辅民》）

按：患者咽痛、咽干、咽哑，咳痰略黄，容易辨为肺热阴伤，然患者素有腹泻，舌苔白润，疲倦，乃阳虚不足之象。虚阳上浮，僭于咽部而致咽痛、咽干，是为阴火。

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