作者：高丽丽
高血压
是在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。单纯性收缩期高血压（ISH）为收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
单纯性舒张期高血压（IDH）为收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg。目前降压药物主要有5类即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂。
老年高血压的用药
老年高血压以动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加为主要病理生理特征，多表现为单纯收缩期高血压（ISH），其他包括脉压增大、血压波动大、血压昼夜节律异常。
ISH常见于老年或高龄高血压，原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因而收缩压升高、脉压增大。
ISH治疗以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为出发点，在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。
改善大动脉顺应性治疗，强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导，RAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用，而β受体阻滞剂是负性作用。
ISH宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂，优先选用噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB。
噻嗪类利尿剂降收缩压效果优于舒张压，且用药剂量小，可用于ISH，但可致RAS激活。二氢吡啶类CCB（长效类）可扩张动脉，降低外周阻力，且改善内皮功能、延缓动脉粥样硬化、改善心肌缺血及显著降低脑卒中风险，还可利钠和轻度利尿，推荐用于ISH以预防心血管事件。
中青年高血压的用药
与老年高血压不同，中青年高血压外周阻力增加，但大动脉弹性多无明显异常，多以舒张压升高为主，收缩压正常或仅轻度升高，同时肾素血管紧张素系统（RAS）水平越年轻其越高，并多有交感神经系统（SNS）激活。
基于中青年高血压的特点，建议优先选用抑制SNS的药物如β受体阻滞剂及RAS抑制剂如ACEI、ARB。降压治疗不达标时尽早开始联合降压，特别是对单药控制不佳的心血管病（CVD）高危高血压者，优先推荐固定复方制剂。
①β受体阻滞剂
如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。β受体阻滞剂可直接抑制SNS活性，能有效降压，并减少心血管事件。临床可用于年轻的高血压者，尤适于有明显SNS激活（如静息心率>80次/min），或合并冠心病、慢性心力衰竭等者。
②ACEI/ARB
ACEI/ARB有明确的降压及靶器官保护作用，尤适于有肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素时的中青年高血压，此时RAS激活更加显著，或优先推荐用于合并糖代谢紊乱、慢性肾病者，也推荐用于合并冠心病、心力衰竭者。有潜在致畸风险，不宜用于计划怀孕或育龄期的中青年女性高血压者。
联合治疗：优先推荐以RAS阻断剂（ACEI/ARB）为基础，联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂；也可以β受体阻滞剂为基础，联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。
ACEI/ARB联合β受体阻滞剂适于舒张压升高（包括IDH）合并心率增快者（如静息心率>80次/min）。
β受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险，慎用于合并代谢综合征或糖尿病者。
不建议ACEI与ARB联用。
【参考文献】
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