厉害啦！二甲双胍的地位又升了，这样用不仅效果好，不良反应也少

11月25日，在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议上，发布了《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》，新版指南中二甲双胍地位又升了，在2型糖尿病高血糖的治疗路径上，将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射，而且二甲双胍可以用于糖尿病治疗的全过程，突出了二甲双胍的重要地位。

可见，二甲双胍又厉害啦。

关于二甲双胍的使用问题又一次进入人们的视野。在二甲双胍用药初期，尤其是空腹服药，约有10%～20%的患者会出现胃肠道不适反应，包括恶心、呕吐、食欲减退、口中有金属异味、及腹泻等，特别是胃部不适和腹泻，往往是糖友放弃二甲双胍的重要原因。

二甲双胍怎么用效果好，不良反应少呢?

措施1：第1周晚餐时服用1片

对于单药起始服用二甲双胍的患者，为了尽快地控制血糖，也为了保证药物在血液中的有效浓度，二甲双胍都是早晚各1次，每次1片，大部分糖友出现了胃肠道反应。这些不良反应一般延续约3～10日，大多数人可以忍受，持续用药能够自行缓解。

为了避免上述情况，应从小剂量1天1片(500毫克/天)，晚餐中开始使用，再根据血糖改善和耐受的情况，逐渐增加至最佳有效剂量2000毫克/日。

措施2：改用肠溶片、缓释片

二甲双胍有普通剂、肠溶剂、缓释剂等多种剂型。与普通片在胃内迅速崩解相比，肠溶制剂进入肠道后才开始溶出，缓释制剂在胃肠道内缓慢、持续溶出。后两者能够减少药物常见的胃肠道不良反应。

不同剂型的二甲双胍，服用方法也有区别：

1.二甲双胍普通片(或胶囊)：此种剂型应在每日进餐的同时或餐后服用，这样不仅有利于规律用药，还可以与胃肠道的食物混合，减轻其胃肠道的不良反应。

2.二甲双胍肠溶片(或胶囊)：肠溶片(或胶囊)是药物在肠溶材料的包裹下，直接抵达作用地点——小肠，从而发挥作用。这种剂型克服了普通片对上消化道的刺激作用，既减轻上消化道的不良反应，又可最大限度地增加消化道对药物的吸收利用。

二甲双胍肠溶剂型应在餐前半小时给药。当餐后血糖达高峰时，药物浓度也相应较高，作用较强，较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而有效地降糖。

3.二甲双胍缓释片(或胶囊)：缓释片(或胶囊)是以凝胶包裹药物，每日仅需服用1次，即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果。由于采用缓释技术，药物在胃中溶解量大大减少，从而也避免了上消化道的不良反应。

最好在餐时服用缓释剂型，这样食物可轻度延缓其吸收，增强其缓释效力。个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。

特别提醒：缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日1次的用量，无法控制全天血糖。所以二甲双胍缓释片应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。

措施3：正确的二联治疗，才能1+1>2

1.二甲双胍与磺脲类降糖药联合(1+1>2)：机制互补，具有更全面针对2型糖尿病病理生理缺陷的特点。

2.二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联合(1+1≈2)：可兼顾空腹血糖和餐后血糖。

3.二甲双胍与噻唑烷二酮类联合(1+1≈2)：显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，能更好地降低糖化血红蛋白。

4.二甲双胍与胰岛素联合(1+1>2)：二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还有助于控制体重。

措施4.三联治疗， 1+1+1>3

新版指南中，二甲双胍与不同作用机制的2种药物联合，形成三联治疗。

方案一：二甲双胍+DPP-4+SGLT-2抑制剂

研究发现：对于血糖控制不佳的患者，三药联合与两药联合方案相比，能够显著降低糖化血红蛋白，并且有更显著的降体重效果。

方案二：二甲双胍+DPP-4+与磺脲类或α-糖苷酶抑制剂

我国大规模随机对照研究发现：以二甲双胍+西格列汀联合治疗为基础，加用包括格列美脲、格列齐特、瑞格列奈或阿卡波糖在内的第三联药物，可使患者有效、安全达到糖化血红蛋白<>

正在使用二甲双胍的你，用对了吗?

作者：牟利宁  济南中心医院主任护师