明医公开课
>>>第2071课<<<
运用下法治疗肺癌脑转移
“肺与大肠相表里”是一个成熟的中医学理论，刘伟胜教授熟练地将这个理论灵活地运用于临床，不仅对于各种危重病如对于急性呼吸衰竭、ARDS、重症感染、多器官功能衰竭（MODS）等可运用中医“肺与大肠相表里”理论及“下法”治疗，而且对于肺癌，尤其是肺癌脑转移的患者疗效尤佳。
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“肺与大肠相表里”理论，早在《黄帝内经》即有详细论述。肺与大肠通过经络的联系构成脏腑表里关系。肺主气，司呼吸，通调水道，主宣发肃降的功能，大肠的功能主司传化，传化功能正常必须依赖于大肠的濡润，才能不过于干燥。
因此，肺主宣发是大肠得以濡润的基础，肺气通畅则大肠不致燥气太过而便秘；而肺主肃降则是大肠传导功能的动力，魄门为肺气下通之门户；肺主通调，是大肠主燥气之条件；因此当肺与大肠发生病变时，两者可互传。如肺气壅塞不降，大肠传化失司，则浊气填塞中焦，临床可见大便干结或不爽、腹胀、纳差等；同样，如便秘、腑气不通，浊气上逆乘于肺则会加剧肺气之壅塞，临床表现为咳、痰、喘等症状。恰如《灵枢·四时气》曰：“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”
因此，肺气壅塞与腑气不通往往相互影响，张景岳《景岳全书》在论及实喘证时，也认为“阳明气秘而胀满者，可微利之”。“肺与大肠相表里，肺热邪甚而移于大肠”。故咳嗽、咯痰、气喘等症状经过“通腑”涤浊后，肺气通畅，而临床症状也得到缓解。
因此，中药通里攻下法类似釜底抽薪，可达到治疗阳明腑实而防治肺损伤的目的。
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脑转移是肺癌最常见的转移之一。
癌细胞通过血脑屏障进入脑实质，脑的实性占位导致脑组织水肿，往往导致患者头晕头痛、站立不稳、行走障碍、神志不清等，严重影响患者的生活质量。
脑与肺在生理病理上的关系密切，肺主宗气，维持着脑的正常功能活动，为气血津液布散至脑提供了动力源泉；肺主营卫之气，为脑的功能活动提供了物质基础；肺主清阳之气，保证脑主五官七窍的功能正常。
此外，肺助心行血，朝百脉，保证脑的正常血运。肺气的宣发和肃降调节着脑的生理功能。因此，脑转移的治疗可通过调节肺的宣发肃降来缓解脑水肿引起的症状。
中医认为脑转移瘤属髓海病变，乃因脑髓空虚、痰瘀癌毒内侵所致，而各种原因导致肾虚不能生精上充于脑是脑髓空虚的根本病因。
脑瘤属本虚标实之症，以痰瘀癌毒阻滞脑窍局部为实，以肾虚、脑髓不足为本，脑瘤治疗的始终都应贯穿益肾填精、补脑生髓的治法，所谓正盛邪自消，脑髓充足，癌毒何以篡夺停滞于清窍本位。
常用药物有桑椹、菟丝子、益智仁、女贞子、补骨脂、淫羊藿、川断、龟甲、枸杞子、山萸肉等。
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脑转移瘤痰瘀癌毒阻滞于上，日久壅滞必致局部痰火瘀热蕴结。
在临床诊疗中常常发现不少脑瘤患者不仅有头晕、头痛、烦躁、呕吐等上焦症状，往往同时伴有口气秽臭、大便不通或大便干结难解、口干欲饮、舌苔黄厚腻等中焦腑气不通、邪热内结等表现。
这是上焦癌毒邪热下传中焦所致，对此类患者，治疗上还应配伍通腑泻热、清热解毒类的中药以达到通下热毒而泻上焦癌毒之功，所谓“通下而泻上”，因此常在中药汤剂中配用大承气汤。
如患者恶心呕吐、头痛等脑水肿、颅内高压症状明显者则常选用泽泻、白术、牛膝、益母草、猪苓、冬瓜皮等活血利水药物以减轻脑水肿。而承气汤类处方合用活血利水类药物可以明显降低脑瘤患者的颅内压，通过泻大便、利小便可以交通上下，使上焦之癌毒邪热有出路，从而减轻患者的头痛、恶心呕吐等症状，改善脑瘤患者的生活质量。
通过“下法”调节肺气的宣发肃降，从而调节脑的功能，给脑内不循常道的水湿以出路，引水下行，从而减轻脑水肿对机体的影响，其作用疗效可与西药甘露醇相当。
应用“下法”，当以承气类方剂为首。《神农本草经》谓：“大黄可荡涤胃肠，攻下泄火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。”说明大黄善于荡涤胃肠实热和燥结积滞，为苦寒攻下要药，小剂量作用缓和，小量应用促进胃肠蠕动，具有缓泻作用（5～10g）。
但对部分因脑肿瘤压迫导致脑水肿、颅内高压而出现剧烈头痛、头晕、恶心呕吐等肿瘤急症的患者，除用大承气汤以泻下减轻颅内高压外，为尽快缓解患者症状，还应同时予 20％甘露醇 250ml＋地塞米松5mg快速静滴，每日两次，达到短期内减轻颅内水肿及炎症渗出的目的，并配合静滴可以穿过血脑屏障的抗肿瘤针剂鸭胆子油乳30～50ml，每日一次。
经上述中西医联合治疗，绝大多数患者在2日内症状明显得到缓解，第一时间改善了患者的生活质量，增强了患者的医治信心，使其更加积极配合后续的中医药治疗。
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