一、房颤和心衰：有何联系？
LaPrincess Brewer：我是LaPrincess Brewer，心脏病学主治医师。在今天的梅奥医院访谈中，我们将讨论的是房颤和心衰，二者在过去10多年来一直是心血管的流行疾病。今天加入的是Bernard Gersh博士，他是临床电生理学领域的医学教授。
房颤和心衰有共同的危险因素并且经常共存。房颤和心衰背后的病理生理机制是什么？
Bernard J Gersh：这是一个有关原因、结果或二者兼有之的问题。毫无疑问，房颤可以促发心衰。心房转运丧失的话，心室率加快。房颤可以增加二尖瓣返流，这也是心动过速诱导的左心室功能不全的本质所在。动物实验显示，不规则心率同样可以刺激神经内分泌系统并引起心衰。二者之间的关系可以转换，心衰导致心房牵拉、纤维化、舒张功能不全（同样可以增加心房功能不全和心房容量）和心房容量负荷增加，尽管增大的心房可导致心电不均匀性。我可以理解为什么心衰同样可以导致房颤，心衰激活神经内分泌系统，反过来，可以引起房颤。二者都可以是结果和原因，但我认为这是一个机电的恶性循环，二者相互依存。
Dr Brewer：心衰患者中房颤的发生率是多少？
Dr Gersh：这个取决于心功能分级（NYHA）。在纳入心功能3-4级心衰患者的试验中，大约是40%；而在心功能2-3级的患者中，约为15%。在我们的一项研究和Framingham研究中，20%的房颤患者有心衰，反过来同样也是一样。
Dr Brewer：房颤对心衰患者预后的重要性仍是有争议的。请你谈一谈这一问题？
Dr Gersh：现在的争议性会少点。从症状或预后的立场看问题都不好。在部分试验如Framingham研究中，房颤的进展与随后死亡率的明显增加呈独立相关。患者会出现房颤是因为病情不断恶化，而不要把所有的问题都归咎于房颤，这是一个坏消息。在代偿性左室功能不全的患者中，房颤的进展是不良预后的征兆。在无潜在结构性心脏病的“心动过速诱导的心肌病”人群中，出现心衰和房颤的患者似乎对房颤治疗有反应（至少从症状和射血分数是如此）。我不清楚他们的心功能是否会恢复，但在那部分患者中，房颤是原因。
二、心律控制VS心率控制
Dr Brewer：房颤和心衰有共同的机制。药物治疗和介入治疗的益处有哪些呢？
Dr Gersh：加拿大的AF-CHF试验比较了心律控制和心率控制，试验并没有出现我预期的答案。心律控制VS心率控制的转归并无差异。
它提出了好几个问题。其中一个问题是心率控制组中实际上有很多维持在窦性心律的患者。然而，这与既往的一些注册研究是有矛盾的，这些研究显示，窦性心律患者的转归更好。我们不清楚这是否因为他们是窦性心律。窦性心律是预后较好的征象吗？这并不意味着尝试维持窦性心律是有益的。
AF-CHF试验显示没有获益。我肯定会至少尝试恢复大部分患者的窦性心律，首先使用复律，然后是抗心律失常药物。患者的治疗需要个体化。心衰患者可以使用的抗心律失常药物非常少。我们有胺碘酮、索他洛尔和多菲利特。如果患者还有冠心病的话，你不能使用其它任何抗心律失常药物。我认为窦性心律更好。
但AF-CHF试验并未发现如此。我们现在可以使用的药物并不是很有效，因此我们有了导管消融。尽管还需要试验的进一步验证，但一些数据显示，如果导管消融成功的话，射血分数可以显著提高。同样也有数据显示，左室功能不全患者的维持窦性心律的比例更低。
对于有些患者，我们非常希望能维持窦性心律。他们一直存在代偿性心力衰竭但一直都很好，但后来出现了房颤和心衰恶化。还有另一类患者非常难以维持窦性心律，你不能给予钙离子拮抗剂，因为他们有左室功能不全。
心率控制并不容易。第三类为射血分数保留的心衰患者，这部分患者难以承受房颤，因此治疗需要个体化。至少在这部分患者中我会尝试维持窦性心律。
三、心跳倒计时
Dr Gersh：你提到病理生理机制。心动过速诱导的心肌病的病理生理是什么呢？我有同事认为，人类生来的心跳次数是有限的，不应把这浪费在运动上。这也适用于心动过速诱导的心肌病。我们使用了太多的心跳了。这实际上是错误的，因为如果你运动的话，你的静息心率会降下来，你会有更多时间用完你的心跳。
心动过速诱导的心肌病最可能的机制解释是心脏钙调节异常。毫无疑问的是，肾素血管紧张素和神经内分泌交感神经系统的激活在左室功能不全的病理生理中发挥着作用。然后是心肌和细胞外机制出现改变。
这就是病理生理学，在维持窦性心律或心率控制上仍存在争议。房颤和心衰治疗的另一方面是需要强调标准心衰治疗。这些患者接受最佳β受体阻滞剂治疗了吗？如果有左室功能不全的话，他们不能使用钙离子阻滞剂。患者正在服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂吗？需要使用醛固酮受体拮抗剂吗？饮食中盐摄入是什么情况？有抗凝治疗吗？如果有房颤的就应该抗凝。另外需要考虑的是睡眠呼吸暂停，我们遗漏掉睡眠呼吸暂停了吗？
近期，药物治疗出现了一些比较有趣的问题，其中一个是一项Meta分析显示，β受体阻滞剂对房颤和心衰患者的有效性更低。这不是我所期望的。一些试验显示地高辛好，另一些试验则反对。基本上证据是中性的，但我还是会给部分患者使用地高辛进一步控制心率。这也是它为数不多的适应症之一。我会让地高辛保持在较低水平。另一个问题是植入心律转复除颤器和不恰当电击的房颤患者，数据显示，不合时宜的电击不仅会引起不适，对患者本身也不利，与死亡率增加有关。
心衰患者中房颤治疗的另一个独特方面是心脏再同步化治疗（CRT）。CRT的目的是为了使两个心室保持同步。当你调查该设备想看看患者多久接受CRT，这是非常有用的。在心率较快的房颤患者中，患者的同步经常不够。注册研究数据显示，房室结消融可以保证100%的双心室同步。
心动过速诱导的心肌病并不罕见——尽管不普遍，但也不是很罕见。我的意思是，身体非常好的患者进展为房颤，然后是心衰。部分证据显示不能完全回到正常，但可以改善。更常见并且经常被忽视的是，代偿非常好的心衰患者会随着房颤出现失代偿。
编译自：AF and HF Together: A Vicious Electromechanical Cycle. medscape. May 13, 2015.
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