诊断

​第五章　诊　断——四诊八纲议诊病

现代医学拥有先进的医疗技术，可以帮助医生对患者的病情作出诊断。医生可以提取人体的组织样本、血液样本，在现代科学技术的帮助下加以观察，进行识别。计算机断层扫描（CT）能够检查出肿瘤和血栓，磁共振成像（MRI）的技术获得了第一张人体内部的图像。尽管如此，这些辅助技术尚不能完全代替医生对病体的触摸和观察，即便是西医，也有望触叩听的诊断方法。那么，几千年前古老的中医在临床看病时是如何获取患者的病情资料的呢？那是一种基于中医基础理论、经过千百年临床实践证实行之有效的方法。医生在确立证、决定治疗方案之前，首先有必要借助观察、询问和触摸等方式来进行诊察，从患者身上收集各方面的信息。这种蕴含了丰富中医知识与经验的手段，称之为诊——就是查看和验证的意思。中医诊察收集病情资料的基本方法主要包括望诊、闻诊、问诊、切诊四种手段。这四种方法合称为“四诊”，又称诊法。

中医诊法的核心理念包括三方面：一是“以表知里”，就是说从外面可以推测到内部。如患者咳嗽、咳痰，西医会用抗生素、化痰药治疗，而假若痰是白色泡沫样的、夜间咳嗽明显、舌苔白色、脉浮紧，中医会考虑风寒犯肺，用温化的方法治疗。这是中医诊法的第一个原理——司外揣内。二是“见微得过”，即见到一些微细的变化，就能知道出现了什么问题。比如说耳朵就像一个倒置的胎儿，通过耳朵就可以看出整个人体的状况怎样。又如望舌，舌的不同部位反应不同脏腑的病变。中医把舌分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。如舌尖红，中医会考虑心肺有热。在大学生中，比较普遍的存在舌尖红有芒刺，与熬夜有关。这样的舌象特征，中医认为是心火旺。这是中医诊法的第二个原理——见微知著。三是“以观过与不及之理”，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。比如说我们是黄种人，黄到多少是正常的黄，要考虑到患者的年龄、职业等，从比较中分析正常与不正常，从而认识事物的本质和变动的程度。这是中医诊法的第三个原理——以常衡变。

望、闻、问、切四诊是医者从不同角度、不同侧面，对患者的各种症状进行诊察的方法，因此四诊各法不是孤立的。中医诊断方法的精确性立足于“四诊合参”，通过这样的诊断方法，医生对患者的各种症状进行诊察，从而分析判断引起疾病的原因、性质、病变部位、疾病趋势，有利于辨证施治。

第一节　望　诊

望诊是医生通过两目观察患者的外在表现等内容，以收集病情资料的方法。在临证过程中，医生首先观察到的是就诊患者的神态、面色和体形体态，借此推断患者的体质特点、疾病变化。这就是“一会即觉”或以神会神，是医生的基本功。

望诊在诊法中是形成和发展最早的，因为视觉最为直观方便，也最快最灵敏，故被列为四诊之首，有“望而知之谓之神”之说。

望诊能看到一些什么问题呢？俗话说，百闻不如一见，用眼睛观察可以了解到很多信息。望诊的主要内容包括全身望诊（神、色、形、态）、局部望诊（望头面、望五官、望颈项、望躯体、望肢体、望皮肤、望下窍）、望舌（舌体、舌苔）、望排出物（望痰涎、呕吐物、大小便）和望小儿指纹五部分。望诊可以从体表测知内部的状况，分析内脏、气血、阴阳是什么情况，是生理的还是病理的。

这些内容是几千年来中医诊病的方法，专业性很强，知识体系复杂庞大，现择其要给大家介绍其中的核心内容望神、望色和望舌。

一、望神

（一）望神的原理和意义

中医学认为有诸内，必形之于外。人的生命活动是以五脏为中心，通过经络和皮毛、五官、九窍而构成一个整体。神以精气为物质基础，产生于先天之精，而又必须依赖后天水谷精气的不断充养。因此，神是以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，通过脏腑组织的功能活动表现出来的。传统医学认为只有五脏精气特别足，它的神明才能显现出来。五脏的精气就像油一样，而神就是它的光亮，是精气所照射出来的东西。如果油不足，光亮就自然暗淡了。

病理情况下，医生可以通过反应于外的皮肤、肌肉、五官九窍等的变化，了解内在脏腑的病变。根据望闻问切四诊收集的信息，对患者精气与脏腑的盛衰、病情的轻重及预后作出判断，是医生确定治疗的主要依据。

望诊作为临床中医师收集疾病信息的手段，与中国科学家钱学森提出的“控制论”有惊人的相似之处。控制论把研究和控制的对象看做是一个“黑箱”，它的内部结构和性能是未知的，有待于研究探索。控制论注意在不打开黑箱的条件下，通过研究它的输入、输出信息，来达到推知其内部结构与功能情况的目的。中医诊断学的“司外揣内”原理，正是从外部进行观察，而不破坏机体结构的诊断方法，因而与黑箱理论有惊人的相似之处。

（二）望神的重点及主要内容

望神即观察人的精神和机能状态。中医学把人体生命的外在表现活动及人的精神意识思维活动称为神。神是对生命总体状况的高度概括，主要从目光、面色、语言、神志、体态等方面表现出来（图5-1，5-2）。

图5-1　图5-2　望体态

望神时除主要观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如言语、声音、气息、舌象、脉象等，进行综合判断，才能对神气的盛衰有全面的认识。亚里士多德认为“人是理性的动物”，正因为人类是理性的，是智慧的，所以容易产生过度思虑，对健康有负面的影响。因此，望神还可以通过观察患者的神态，借以了解其精神状态和邪正盛衰的关系。如“有神”“得神”意味着生命活动的健全，而“失神”“神气不足”和“神乱”意味着患者的脏腑出现了病变，前两者多为实证，后者多为虚证。

从上述四方面综合考虑，如两目活动灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏，称为得神，为健康的表现，或虽病而精气未衰，易治，预后良好；如两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神委靡，意识模糊，反应迟钝，骨枯肉脱，形体极度消瘦，提示精气大伤，机能衰减，多见于久病重病之人，预后不良。

知识链接

古代医家十分重视望神在疾病诊断中的作用。相传扁鹊路过虢国，见到那里的百姓都在进行祈福消灾的仪式，就问是谁病了。宫中术士说，太子死了已有半日了。扁鹊问明了详细情况，认为太子患的只是一种突然昏倒不省人事的“尸厥”症，鼻息微弱，像死去一样，便亲去察看诊治。扁鹊通过望诊发现，虢国太子虽然昏迷不醒，但是面容并不僵硬，属于神志异常的“厥证”，况且还有微弱的呼吸，所以断定虢国太子并未死亡，也并非不治之症。他让弟子磨研针石，刺百会穴，又做了药力能入体五分的熨药，用八减方的药混合使用之后，太子竟然坐了起来，和常人无异。继续调补阴阳，两天以后，太子完全恢复了健康。从此，天下人传言扁鹊能“起死回生”，但扁鹊却否认说，他并不能救活死人，只不过把应当活的人的病治愈罢了。后世的医生都非常欣赏这一段，因为这代表了中国传统医家一种很高的境界。只是通过“望”，就能够了解人的很多病症，是非常了不起的。

专业词汇

1.症状：是患者主观感觉到的痛苦与不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等。

2.体征：是客观能检查出来的异常征象，如面色白、舌苔黄、脉浮数等。

3.神：是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现；狭义的神，指人的精神活动。

二、望色

（一）望色的原理

中医学认为人的精气旺盛与否，可以通过望面部的色泽了解到，因为面部血络丰富。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“诸阳之会，皆在于面。”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”三阴三阳经脉都上到头面部，血液非常丰富。头上、面部的血液最丰富，容易表露出来，所以面部能够反映脏腑气血，心情激动时面色会发红，愤怒的时候面红脖子粗。此外，头面部的位置高，没有遮盖，暴露在外，便于医生观察，故中医将面部作为望色的主要部位。望色，实际包括望皮肤的颜色和光泽。

皮肤的颜色一般分成赤、白、黄、青、黑五种色调，简称为五色。皮肤的颜色可反映气血的盛衰和运行情况、疾病的不同性质和不同脏腑的病证。一般来说，不同的颜色反映不同脏腑的病变。常见的是青色对应肝，赤色对应心，黄色对应脾，白色对应肺，黑色对应肾。

皮肤的光泽是指肤色的荣润或枯槁的变化，可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。由于皮肤的光泽是脏腑精气的外在表现，望诊对明度、光泽的考察比五色更重要。面色荣润、有光泽就表示脏腑精气充足，所以中医在谈到面色的问题时，都强调这点。

临床上，察泽与望色必须结合起来，才能做出正确的判断。但对预测病情轻重和转归来说，泽比色更有意义。所以，中医望色的时候，特别强调气比色更重要。只要明润含蓄就好。脏腑精气未病，就是有病，也比较轻。晦暗枯槁暴露，或是像涂上去的，说明脏腑精气衰竭，病比较重。得病之后，无论何种颜色，只要仍然光明润泽，疾病的预后就好。以红色为例，《黄帝内经》曾对色泽做过这样的描述：颜色红的要像白的绫罗裹着朱砂一样，而不能像代赭石的红，中药的赭石看上去没有光泽，若面色红如赭石，提示少华将病。（二）常色和病色

望色的时候要注意常色和病色。

1.常色

常色，就是健康人面部皮肤的色泽。常色的特征，是光明润泽，说明人有神气，精气充沛，气血津液运行正常，脏腑功能正常。中国人常色的特点是红黄隐隐，明润含蓄。由于体质、禀赋、季节气候及环境因素的影响，个体面色存在一定差异。

2.病色

病色，就是病中所出现的面色。病色，分为善色和恶色。

（1）善色：善色是生病了，出现了病色，但是，仍然有光泽，是明润含蓄的。也就是说还具有常色的特点，虽然颜色不正常，但是它的气仍然存在，色的明润、光泽比较好，这就是善色，是病色里面的好颜色。善色在疾病中出现表明容易治疗，预后比较好。

（2）恶色：恶色是不好的颜色，其特点是晦暗、枯槁，没有光泽。不管什么颜色，凡是见到这种情况，都是不好的特征，说明脏腑精气已衰，胃气不能够上荣。

中医看病时还会看颜色的配属来推测可能是哪个脏腑的病变，或判断病变的性质，如“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”因此有五色主病。

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张仲景为王仲宣诊病一事，见于多种文献。晋·皇甫谧《甲乙经序》说：张仲景看见侍中王仲宣，在与他的接触中，凭自己多年的医疗经验，发现这位仅二十多岁的才子身上隐藏着一种很厉害的病原，于是告诉他已经患病了，应及早治疗，否则大约在四十岁的时候眉毛会脱落，眉落半年后就会病发死亡。张仲景让王仲宣服用五石汤。仲宣嫌张仲景言语冒犯，坚决不服药。三日之后，张仲景拜访仲宣，说：为什么不服药？王仲宣答道：已经服用了。仲景说：从望色来看，并未服过，为什么不爱惜自己的身体呢？仲宣沉默不语。二十年后，王仲宣果然眉落，过了半年就去逝了。

专业词汇

1.善色：是生病以后面色仍然明润含蓄，多反映新病、轻病和阳证。

2.恶色：是色泽晦暗枯槁暴露，见于久病、重病、阴证。

三、望舌望舌是通过观察舌质和舌苔的变化，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。

望舌具有悠久的历史，是中医诊病的特色方法之一。《黄帝内经》中就有关于表邪传里，肺胃热盛，舌苔变黄的记载。在舌诊的发展历史中，最值得一提的是元朝有敖氏者，著《点点金》及《金镜录》，论伤寒舌诊，分12图，为论舌的第一部专著，后经杜清碧增补为36图，即今所见的敖氏《伤寒金镜录》。该书结合临床，进行病机分析，并确定方药及推测预后。明清时代温病学派兴起，对辨舌验齿尤为重视，在研究温热病的过程中，总结出一套“温病察舌”的方法，突出了望舌验齿等在温病诊断中的作用。近代，随着医学科学的发展，对舌诊的研究更加深入，舌诊现代化、客观化的研究，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床应用有了新的拓宽和发展。

（一）望舌的原理

1.舌与脏腑的关系

有两句话非常贴切的反映了舌与脏腑的紧密关系。第一句：舌为心之苗；第二句：舌为脾之外候。

舌体是肌肉和脉络组织，舌体的颜色、活动及味觉的产生可以反映心的功能。中医学认为，通过望舌色，可以了解人体气血的运行情况，从而反映“心主血脉”的功能。舌体的血液供应很丰富，而血液是由心所主的，心脏血液循环的情况可以在舌象上反映出来，此外，舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，味觉是否正常，在一定程度上又能反映“心藏神”的功能。心神正不正常可以通过舌的运动、讲话来反映，因此叫舌为心之苗。

舌体是个肌肉器官，赖气血充养，舌的形态、色泽与脾胃化生气血有关，所以舌象能反映脾胃功能的盛衰，是全身营养和代谢功能的反映，与脾主运化、化生气血的功能直接有关。舌苔是由胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相应。如果胃气没有了，不能腐熟水谷，舌上就不生苔或少生苔。舌头上面分布着很多的味蕾，味觉由舌头来主管，脾胃功能不好的时候，吃什么都没有味。脾经连舌本、散舌下，因此脾胃功能的好坏，可以通过舌的味觉、食欲反映出来，所以舌为脾之外候。吃东西没有味，酸甜苦辣分不出，说明脾胃的功能不好。

舌既反映了心血的功能，心神的功能，又反映了脾胃的功能，所以舌为心之苗，脾之外候。

其他脏腑组织也直接或间接同舌产生联系，从而使舌象成为反映机体功能状况的镜子。肾藏精，足少阴肾经夹舌本；肝藏血、主筋，其经脉络于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。一旦体内发生病变，就会出现舌象变化，即舌为五脏六腑之外候。通过观察舌象的各种变化，可以测知体内脏腑的病变。脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。根据历代医籍记载，比较一致的说法是：舌尖多反映上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变（彩图1）。

如心火上炎多出现舌尖红赤或破碎；肝胆气滞血瘀常见舌的两侧出现紫色斑点或舌边青紫；脾胃运化失常，湿浊、痰饮、食滞停积中焦，多见舌中厚腻苔；久病及肾，肾精不足，可见舌根苔剥等。这些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。

2.舌与气血津液的关系舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行状态有关，舌苔和舌体的润燥与津液的多少有关。舌下肉阜部有唾液腺的开口，中医认为唾为肾液、涎为脾液，为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能的作用，尤其与肾、脾胃等脏腑功能密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可以判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

3.舌与经络的关系

舌有很多经络分布，足厥阴肝经络舌本，足少阴肾经夹舌本，足太阳膀胱经结于舌本，脏腑病变可以通过经络反映于舌。因此，舌为五脏六腑之外候，通过观察舌象的各种变化，可以测知体内脏腑的病变。当病邪侵犯人体，或脏腑功能失调时，各种病理信号就会不断地传递到舌，在舌上出现各种变化。

（二）舌诊的方法和注意事项

1.望舌的体位和伸舌的姿态

望舌时，患者要面向自然光线，尽量张口使舌体充分暴露。自然地伸舌，舌面平展，舌体不要用力，也不能伸舌过久。如伸舌过分用力，舌体紧张、蜷曲或伸舌时间过长，都会影响舌的气血流行而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。2.诊舌的方法

望舌的顺序是先看舌尖，再察舌中、舌侧，最后看舌根部。先看舌体的色质，再看舌苔。舌质的颜色易变，若伸舌时间过久，舌体易随血管变形而色泽变化，导致舌质色泽失真，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会随观察的久暂而变化，所以望舌应该先看舌质，再看舌苔。在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确。尽量减少患者的伸舌时间。如果一次望舌判断不清，可令患者休息3～5分钟后，重复望舌一次。

除了通过望诊了解舌象的特征之外，必要时还应配合其他诊察方法。如清·梁玉瑜在《舌鉴辨证》里提出刮舌验苔的方法，认为刮去浮苔，观察苔底是辨舌的一个重要方面。

3.诊舌的注意事项

（1）光线的影响：望舌苔时，不同的光线会使舌苔颜色改变。如白炽灯下舌苔易看成白苔，病房里窗户的茶色玻璃，或患者身盖绿色的被单时，舌苔的颜色可发生改变。彩图2原来黄色的舌苔变成黄绿色，这主要是光线的影响。

（2）饮食或药物的影响：刚进食以后舌体在运动、摩擦后，舌苔会变薄一些。刚喝完水，舌面要润滑一些。吃了辛辣的食物或饮热水后，舌色可能要偏红一些；服用了某些药物如黄连素，舌苔可能变黄。如果吃过瓜子，残渣堆积在舌上面，舌苔则类似腐苔、厚苔了。吃了肥腻的食物，舌苔可能要腻一些。喝牛奶以后，奶瓣留在舌面上，没有及时地咽下去，又类似一层白腐苔、白腻苔。还有用了药物以后（彩图3），或长期使用抗生素，可以出现霉黑苔、霉苔。抽烟、喝咖啡、吃巧克力，苔有可能变黑。

（3）口腔因素对舌象的影响：如牙齿残缺、镶牙，舌边上就形成一个牙的痕迹，舌边就出现齿痕。呼吸困难或者是喜欢张口呼吸的人，舌苔一定会厚一些、干燥一些。

（三）正常舌象

望舌主要观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质是指舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的颜色、形质和动态及舌下络脉，可以借此来了解脏腑虚实、气血盛衰与其运行情况。舌苔指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色情况，以分析病邪的深浅，邪正的消长。《医门棒喝》说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。”望舌时，必须综合分析舌质和舌苔，才能对病情有较全面的了解。

正常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌苔均匀薄白而润，简称“淡红舌，薄白苔”（彩图4）。

总之，舌象的形成与心、肺、脾、胃等脏腑功能有关。正常舌象提示脏腑机能正常、气血津液充盈、胃气旺盛。（四）望舌的意义

舌与脏腑气血津液关系十分密切，其变化与体内的各种变化相应。临床实践证明，凡体质禀赋的强弱、正气的盛衰、病情的浅深、预后的吉凶均能客观地从舌象上反映出来，为医生临床诊断提供重要依据，对临床辨证、立法、处方、用药以及判断疾病转归，分析病情预后，都有十分重要的意义。

1.判断邪正盛衰

邪正的盛衰能明显地在舌上反映出来。人体的气血阴阳充足与否，与一个人易患某些疾病、甚至疾病的转归预后有关，所以通过舌象可以判断邪正盛衰的情况。如气血充盛则舌色淡红而润（彩图5）；气血不足则舌色淡白；舌质红润、舌体柔和、舌苔薄白润（彩图6）是有胃气，表明气血旺盛，即使有病也轻浅。舌色红绛或青紫，舌体胖大、有齿痕或有裂纹，或舌体萎软、短缩（彩图7）等舌象，都提示有相应的疾病。

2.反映病位浅深

舌苔薄多主病位浅，病情轻；苔厚多主病位深，病邪重，舌苔越厚，病邪越重。

舌苔厚腻是中医对病邪积蓄体内的笼统描诉，即使同是厚腻苔，所主疾病的轻重、病位的浅深也大有不同。

3.判断病邪性质

风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以辨别。不同的病邪致病，舌象特征亦各异。如外感风寒，苔多薄白；外感风热，苔多薄黄。寒湿为病，舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食滞或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻；燥热为病，则舌红苔燥（彩图8）；瘀血内阻，舌紫暗或有瘀点等。

如属湿证，舌苔白腻（彩图9）。

舌色红都属热证，舌色红而少苔的是阴虚火旺（彩图10），舌红而苔黄的实热，舌边特别红的是肝火旺，舌尖红、有芒刺（彩图11）的是心肺有火。

4.推断病势进退与病情预后

病情发展的进退趋势，也可从舌象上反映出来。如舌苔颜色由白转黄，由黄转焦黑色，苔质由润转燥，提示热邪由轻变重、由表及里、津液耗损；反之，苔由厚变薄，由黄转白，由燥变润，为邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损，胃气衰败，病情多凶险。

专业术语

1.舌色：即舌体的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。

2.舌苔：指舌面上的一层苔状物，是脾胃之气上蒸胃阴而成。正常的舌苔应该是薄白均匀，干湿适中。病理性的舌苔多由胃中腐浊之气上泛而成。

3.痿软舌：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。多为伤阴或气血俱虚。