治法：健脾益气，化痰除湿
方药：参苓白术散合温胆汤加减
白参10g ，茯苓30g ，白术10g ，扁豆15g ，陈皮10g ，莲子10g ，山药15g ，砂仁6g ，薏苡仁30g ，法半夏10g ，枳实10g ，竹茹10g ，炙甘草10g ，生姜3片，大枣10枚，桔梗10g ，远志6g ，石菖蒲10g 。16付。
辨证思路分析：脾胃者，仓廪之官。脾主升清，胃主承降，胃失和降，受纳无力，脾胃不和，五味不出，故口淡无味、不欲饮食，食少即胀。胃不和，则卧不安，是以夜卧不宁。脾主运化，一为水谷，二为水液。水谷不运，精微不生，脑窍失养而头晕；卫气为水谷之悍气所化，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，水谷精微不足，则卫气化生无源，故腠理失温煦而畏寒，玄府不能固护而自汗出。脾不运水，水液代谢失司，蕴成痰湿，随气机升降，四溢为病：上行至肺，则喉中痰甚，下注阴股，则带下量多，留于肠间，则便粘不爽。痰湿久滞，郁而化热，可见舌苔黄腻。痰郁化热，阻遏津气上承，故见口干、口苦。
患者右侧头胀痛，伴同侧耳中闷痛感，口苦，可知病在少阳，《黄帝内经 灵枢》有云：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，……其支者，从耳后入耳中。足少阳之胆经“动则病口苦”，知病在少阳，因痰湿内盛，气机郁滞，气滞血淤，不通则痛。
脾虚失运，清者难升，浊者难降，留中滞而成痰，湿邪缠绵，痰浊不除，周身气机难复。故治疗当以健脾化痰，调和胆胃为先，故方选参苓白术散合温胆汤加减，方中以人参、白术、茯苓、甘草补气健脾，和中渗湿；山药、莲子助四君补中益气兼能渗肠中之湿；白扁豆、薏苡仁助白术健脾渗湿；半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰；陈皮、枳实、砂仁理气化痰，和胃醒脾；桔梗载药上行，宣肺利气，借肺气之布津而养全身；石菖蒲、远志化痰安神，甘草调和诸药。
柴胡10g，黄芩10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，法夏10g，茯苓30g，郁金10g，桂枝10g，川芎15g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片。16付。
辨证思路分析：脾复健运，痰湿大除。患者偏头痛、口苦、痛经、苔黄腻仍在，示痰热瘀滞胆经，气机不利。此时治当以调和肝胆之气，化痰通络。方选柴芩温胆汤为主。方中以柴胡、黄芩为君，调畅胆络；温胆汤行气化痰，调和胆胃；加用郁金，清化胆热；木以伸为用，以桂枝条达肝胆之气，川芎为血中气药，行气活血止痛以调经；白芍配甘草，缓急止以痛。
2017年6月29日三诊：服前方头痛、痛经明显好转，现自觉耳中水声，曾于耳鼻喉专科诊治，未诉明显异常，手指疼痛，白带多，喜温饮，多汗，大便正常，纳可，寐安，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。
柴胡10g，黄芩10g，白参10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓15g，桂枝10g，白芍10g，白术15g，炙甘草10g，桃仁10g，红花6 g，制大黄6g，郁金10g，石菖蒲10g。生姜3片，大枣10枚。14付。
辨证思路分析：三诊复至，患者自觉耳中水声，而无明显器质性病变，年幼时有自虐式耳中注水行为，属精神焦虑状态，舌苔仍呈黄腻，续与柴胡温胆汤加郁金、石菖蒲，解郁安神，清心化痰；患者湿邪大衰而汗症不解，《伤寒论》中提到：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔……复发其汗,荣卫和则愈，宜桂枝汤。”故而合用之，方中桂芍并用，一散一敛，解肌发汗，调和营卫；三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，手指疼痛，示少阳气机不利，气滞血瘀流于指，血脉不通，不通则痛，故而加用桃仁、红花兼以活血化瘀，加制大黄利湿逐瘀。
2017年7月18四诊：服前方诸症均减轻，现觉右少腹疼痛，带下量多，舌淡红，舌白腻，脉沉细。
前方去白参、白术，加芡实10g，莲子10g，芦根30g，白果10g。续服14付。
辨证思路分析： 诸证减轻，脾复健运，气机顺畅，瘀滞渐消，然痰湿之邪重着缠绵，停于下焦，带下仍多，湿阻少腹，阻遏气机，不通而痛。又足厥阴肝经循行少腹，是以病在厥阴，续与柴芩温胆汤疏肝利胆理气化痰。又因湿居下焦者，当从小便走，治当利水渗湿，故加莲子、芡实、芦根淡渗利湿，白果燥湿止带，又因中焦脾复建运，无需大补，故去人参、白术。
2017年8月1日五诊：服前方头痛、腹痛已愈，上症均明显减轻；现双手疼痛挛急，舌苔仍腻。
继予前方加胆南星10g，白芍改为30g，续服14付。
辨证思路分析：头痛、腹痛皆消，然指痛未消，舌苔仍腻，为肢节末端，药石难达，痰湿留滞难消，续与前方，同时加胆南星燥湿化痰，散结止痛，白芍加倍甘缓止痛。
作者简介：
毛以林，医学博士，主任医师，博士生导师,湖南省中医院大内科主任。
第七批全国老中医药专家。
湖南省名中医。
国家优秀中医临床人才。
湖南省中医药和中西医结合学会心血管病专委会主任委员
湖南省中医药信息研究会心血管病专业委员会副主任委员
湖南省中医药和中西医结合学会心脑同治专委常务委员
湖南省中西医结合学会虚证与老年病专业委员会副主任委员
湖南省中医药和中西医结合学会心身医学会常务委员
中华中医药学会心血管病分会常委
联系客服
