门诊病历和处方的书写规范
（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。(） 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断（IMP）。 处理（Rx）。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象
（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4） 实验室检查及特殊检查结果。
（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、
证候属性、病机转化。
（6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右
上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9） 医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、 妇科门诊病历
门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。[)（具体见范文）
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科 2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（签章）签名:*****
西医内科门诊病历书写范文（复诊）
徐浦中医院 内科 2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1# tid
（4）注意休息，随诊。
签名：******
注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范
妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院 妇科
2010年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：（1）B超（孕80天左右）
（2） 腹痛、出血随诊
签名：******
处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。［]医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。［]
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
门诊病历书写规范2012年01月参照： 2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》一般质量要求（10条）?1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年 龄（岁）、职业、婚否、籍 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求 同《病历书写规范要求》。一般质量要求（10条）?2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 （年月日时分 24小时计)一般质量要求（10条）? 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系，必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。一般质量要求（10条）?4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日 期。一般质量要求（10条）?5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等。对收入急诊观察室的患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例，要记 录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称 或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。一般质量要求（10条）?6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名，字迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧。一般质量要求（10条）?7、法定传染病应注明疫情报告情况。一般质量要求（10条）?8、门诊患者住院须填写住院证。一般质量要求（10条）?9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰 易认。一般质量要求（10条）? 10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处 盖“ 年 月 日 医院 科门诊” 蓝色章，章内空白处由接诊医师填 写。主诉? 主要症状或体征+时间 ? 不超过20字 ? 能产生第一诊断病史简明扼要记录发病情况 ? 发病时间 ? 主要症状的描述（包括病变的起因、性 质、持续的时间、缓解的方法） ? 伴发症状； ? 诊治过程和疗效； ? 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史、家族史（不需列题）?体格检查? 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） ? 与本病有鉴别意义的阴性体征诊断诊断名称规范 ? 按主要诊断、次要诊断排列 ? 未明确诊断，可在病名后？根据病变可 能性大小顺序排列?辅检结果? 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果）处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查结果等）； ? 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、 用法）； ? 进一步检查措施或建议 ? 处理后注意事项等（休息方式期限、饮 食、复诊随访要求等）?签名?全名； ?字体清楚，易辨认；门诊病历格式? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2012年01月17日**医院内科门诊18：18 ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）?****（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求?上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 ? 需补充的辅检 ? 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师 会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间并签名。?复诊病历的质量要求诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 变更，可不再写诊断。 ? 处理措施要求同初诊！ ? 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作 初诊患者并按初诊病历要求书写病历。?门(急)诊病历书写内容及要求?国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施 行修订完善后的《病历书写基本规范》， 于2002年颁布的《病历书写基本规范(试 行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。门(急)诊病历书写内容及要求?第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。??门(急)诊病历书写内容及要求?第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和 辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。???门(急)诊病历书写内容及要求?第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录书写内容及要求执行。?
门诊病历和处方的书写规范
（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）
1、西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。（具体见范文）
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包10g Bid po
（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（签章）签名:*****
西医内科门诊病历书写范文（复诊）
徐浦中医院 内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1# tid
（4）注意休息，随诊。
签名：******
注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院 妇科
2010年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：144-5/28-30量中等痛经（+） 末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：（1）B超（孕80天左右）
（2） 腹痛、出血随诊
签名：******
处方管理的一般规定处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
门诊病历书写范例
咽异物
目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点：
掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点：
实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点：
一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历：
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R：取出异物
签名：xxx
食道异物
目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点：
了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点：
一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：
食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历：
食道异物
xx年xx月xx日
食枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物
R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液
签名：xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎
R：
1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名：xxx
喉外伤
XX年 XX月 XX 日 ENT--HNS
主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重
R：一般情况可，神志 清除。血压：110/70mmHg
喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。
鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。
鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。
口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
Imp：喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难(II度)
R：1 CT检查
2 密切观察，必要时气管切开 3 入院
签名：Xxx
慢性咽炎
2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid
签名：xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn
签名：xxx
咽乳头状瘤
××××年××月××日
主诉：体检时发现咽部肿物1月余
P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
Imp：咽乳头状病
R：
手术切除肿物
签名：xxx
鼻咽纤维血管瘤
××××年××月××日
主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。
现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
P.E：鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
Imp：鼻咽纤维血管瘤
R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗
签名：xxx
鼻咽癌
××××年××月××日
主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。
现病史：间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。 P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
Imp：鼻咽癌
R：鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检
签名：xxx
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者：xx 女，35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎
R：
1． 过敏原皮肤试验。
2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3． 西替利嗪 10mg qd
31门诊病历书写范例_门诊病历书写范文
4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid
3． 感冒通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎
R：
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲
R：
建议手术治疗。
签名：xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1) 克拉霉素 0.5 qd
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通0.3 tid
4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx 男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp： 鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
R：
1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，
用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
签名：xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某 男 6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有
一灰白色异物，左鼻腔正常
Imp：鼻腔异物（右）
R：
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%麻黄素点鼻三天
3，口服抗生素
签名：xxx
鼻骨骨折
××××年××月××日
患者某某，女 34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。
P.E：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀
Imp：1，鼻外伤
2，鼻骨骨折
R：
1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞
2，抗生素口服
3，两天后复诊，取纱条
签名：xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：急性外耳湿疹（左耳）
R：
1. 避免抓耳
2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d
3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d
4. 仙特明10mg 每日1次
签名：xxx
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）
R：
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛 0.5?10/0.5 p.r.n q.6.h
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.15?6/0.15 q.d
签名：xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
Imp：耵聍栓塞（双耳）
R：
1.取出耵聍，清洁耳道
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d
签名：xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
Imp：外耳道异物（右耳）
R：
1.取出异物
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d
3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d
签名：xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)
R：
1.切开引流：常规消毒，0.5％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
签名：xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
P.E：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
Imp：急性外耳道炎（右）
R：
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3. 局部理疗。
签名：xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
P.E：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度
31门诊病历书写范例_门诊病历书写范文
粗糙。
鼻、咽、喉（－）
Imp：慢性外耳道炎（双侧）
R：
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
签名：xxx
耳廓假性囊肿
××××年××月××日
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。
P.E：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
Imp：耳廓假性囊肿（右侧）
R：
1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周复查，取石膏。
签名：xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。
Imp：急性化脓性中耳炎（右）
R：
1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名: xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者：xxx 性别：x 年龄：5岁
2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。
P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。
0扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）
腺样体肥大
R:
收住入院，择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术”
签名：xxx
良性阵发性位臵性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。
电测听（-）
声导抗（-）
OAE（-）
ABR（-）
前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
Imp： 良性阵发性位臵性眩晕
R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.胃复安 10 mg im st
5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法
签名：xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。
电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图：－SP/AP>0.38
OAE：耳蜗功能中度受损
ABR：潜伏期（-），阈值65dB
甘油实验（+）
前庭功能试验：右侧前庭功能减退
Imp： 梅尼埃病（右） R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.Vit B1 10mg tid
5.弥可保 500 üg tid
6.5%GS 500ml iv drop qd 3天
复方丹参16ml
7.胃复安 10 mg im st
8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名：xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。
电测听：右耳传导聋，PTA35dB
声导抗：无法引出。
Imp：鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔（右）
R：
1．外耳道禁水
2．希克劳 0.25 tid
3．一周门诊复查
4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊
签名：xxx
颞骨骨折
病历首页：姓名，男，20岁。
××××年××月××日xx时xx分
右耳撞击伤1小时。1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部，意识丧失10分钟。右
耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。右侧面部运动障碍。患者无眩晕，现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 P．E：一般情况可，神情、精神弱。
T：36.7℃ P：80次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg。双瞳孔等大等圆，光反应存在。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，积血。鼓膜看不清。无活动性出血。
右侧额纹消失，蹙额不能，右侧闭眼受限，眼裂宽2mm；右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向对侧歪斜，示齿左4，右2。鼓腮漏气。
电测听：右耳传导聋，PTA45dB
颞骨薄层CT示：纵形骨折。
Imp：颞骨骨折（右）
周围性面瘫（右） R：
1.脑外科会诊除外颅内出血
2.外耳道禁水
3.希克劳 0.25 tid
4.强的松 20 mg tid
5.门诊随诊
6. 待颅脑损伤稳定或排除后，如果面瘫不好转或加重，应进行面神经功能检查，并尽早进行面神经减压。
7.听力不恢复3月后行鼓室探查术
签名：xxx
耳鸣
××××年××月××日
左耳鸣一周
近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。
既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。
P.E：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。
Imp：耳鸣原因待查
R：
1.电测听
2.声阻抗、OAE,ABR
3.心理治疗
4.神经血管营养药
5.镇静药
签名:xxx
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