【病史资料】
患者，女性，50岁
身高162厘米，体重75公斤，BMI：28.6
【主诉】
言语不清、右侧肢体活动不灵2天，加重半天。
【病史】
患者因“言语不清、右侧肢体活动不灵2天，加重半天”入院。伴头痛、心悸，无头昏、视物旋转，无耳鸣，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无肢体麻木，无四肢抽搐，无二便失禁。饮食、睡眠差，大小便可。查体：神清，轻度构音障碍，对答切题，查体合作，计算、定向、记忆正常，双瞳等大圆，直径3.0mm，光反射灵敏，面纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射存在，口角向左歪斜，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力III+级，肌张力减低，腱反射对称正常，右侧侧巴氏征（+）。右侧偏身痛觉减退，左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准右侧指鼻、轮替、跟膝胫因肌力差不能配和。颈软，克氏征阴性。高血压6年；无饮酒、抽烟、药物接触史；无骨科相关疾病；无其他心脏相关疾病；有2型糖尿病6年，间断服诺和龙治疗，血糖控制欠佳。无家族史。
【体格检查】
一般情况：发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神状态欠佳，轻度构音障碍，查体合作，对答切题。
全身：皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无出血点，无皮下结节、瘢痕，毛皮分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。
头颅：无压痛，无畸形，无包块，无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌居中，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈：软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。
胸：胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。
肺：叩诊清音，呼吸规律，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界稍增大，心率：72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
腹：外形:平坦，腹部柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常，3次/分。肛门生殖器未查。
脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，无下肢静脉曲张，无杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。
专科情况：记忆力、计算力、定向力正常。神清，轻度构音障碍，对答切题，查体合作，计算、定向、记忆正常，双瞳等大圆，直径3.0mm，光反射灵敏，面纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射存在，口角向左歪斜，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力III+级，肌张力减低，腱反射对称正常，右侧侧巴氏征（+）。右侧偏身痛觉减退，左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准右侧指鼻、轮替、跟膝胫因肌力差不能配和。颈软，克氏征阴性。
意识状态：神志清楚
语言功能：轻度构音障碍
感觉检查：右侧偏身痛觉减退
运动检查：左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力III+级，肌张力减低
神经反射检查：腱反射对称正常
病理反射：右侧侧巴氏征（+）
【实验室检验】
血糖：11.6mmol/L，尿常规：葡萄糖2+。
血常规：大致正常。
急诊凝血：正常。
血生化：肝肾功正常，血糖：16.2mmol/l，电解质：钙：2.67mmol/l。
血压：BP171/103mmHg。
颈部血管超声：双侧颈总动脉、颈内外动脉內中膜增厚声像。双侧颈内颈静脉、椎动静脉未见异常声像。
双下肢血管超声：双侧股总动脉、股浅动静脉、股深动静脉、腘动静脉、大隐静脉未见明显异常声像。
术前四项未见异常。
脑电图未见异常。TCD示：左侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。心电图示：窦性心律，T波改变。脑电图未见异常。TCD示：左侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。
心脏彩超示：左房扩大；左室壁稍增厚；升主动脉稍增宽；三尖瓣轻度返流；主动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减退；左室收缩功能未见异常；卵圆孔未闭（左向右分流）；房间隔膨出。
【影像学检查】
头颅MRI平扫+弥散+MRA示：
1、左侧基底节区片状急性期脑梗死灶。
2、双侧侧脑室旁、额叶白质区少许缺血性损害灶。
3、颅脑MRA扫描未见异常。
影像学检查提示：左侧基底节区急性期脑梗死
【诊断流程】
1、急性脑梗死（左侧基底节区） 依据：患者老年女性，因"言语不清、右侧肢体活动不灵2天，加重半天"入院，查体：轻度构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，口角向左歪斜，右侧肢体肌力III+级，肌张力减低，右侧侧巴氏征（+）。右侧偏身痛觉减退。应考虑该病，MRI检查明确诊断。
2、高血压Ⅲ期极高危组 依据：患者老年女性，有高血压6年，血压最高180/？mmHg，未规律服药，控制不满意，故可诊断。
3、2型糖尿病 依据：患者老年女性，有2型糖尿病6年，间断服诺和龙治疗，血糖控制欠佳，故可诊断。
【初步诊断】
1、急性脑梗死（左侧基底节区）
2、高血压Ⅲ期（极高危组）
3、2型糖尿病
【治疗】
1、神经内科护理常规
2、二级护理，低盐低脂饮食；
3、卒中2级预防（抗血小板、他汀、调控血压）；
4、改善循环，神经营养；
5、患肢功能锻炼；
6、预防并发症（保护胃肠粘膜，抗感染，防下肢深静脉血栓形成）；
7、血塞通0.4g，ivgtt，qd；长春西汀30,mg，ivgtt，qd；醒脑静20ml，ivgtt，qd；丁苯酞100ml，ivgtt，bid。
【最终诊断】
1、急性脑梗死（左侧基底节区）
2、高血压Ⅲ期（极高危组）
3、2型糖尿病
4、卵圆孔未闭（左向右分流）
5、房间隔膨出
【预后】
患者右侧肢体活动较前改善。查体：右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，口角稍向左稍歪斜，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力IV级，肌张力减低，右侧偏身痛觉减退。
【小结与思考】
患者主因“言语不清、右侧肢体活动不灵2天，加重半天”入院。头颅MRI平扫+弥散+MRA示：1、左侧基底节区片状急性期脑梗死灶。2、双侧侧脑室旁、额叶白质区少许缺血性损害灶。 3、颅脑MRA扫描未见异常。经过血塞通配合营养神经、抗血小板等治疗后患者右侧肢体活动较前改善。
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