作者介绍
邓宇虹
《中国临床营养网》专家顾问
广医二院临床营养科副主任/副主任医师
曾赴澳大利亚墨尔本大学接受癫痫专科医师培训，目前为广东省抗癫痫协会副秘书长。
主要研究兴趣为神经营养治疗领域.，是国内最早开展生酮饮食治疗的医师之一。有兴趣进一步发展低碳水化合物饮食在肿瘤中的应用临床研究。
专家门诊时间：星期四下午，星期五上午
《2015—2020美国居民膳食指南》新观点介绍
已授权《中国临床营养网》转载
美国从1980年开始，每5年发布1次美国居民膳食指南，近日发布的《2015—2020美国居民膳食指南》是第8版。新版膳食指南的颁布是为改善当时、当地居民的健康状况。美国目前的健康现状是：饮食相关慢性疾病的发病率在持续上升，将近一半的美国人存在一种或多种与不良饮食生活习惯及缺乏运动相关的慢性疾病，包括心血管疾病、高血压、2型糖尿病、某些癌症和骨骼疾病，超过2/3的成年人和近1/3的儿童和青少年有超重或肥胖。这不仅增加了健康风险，花费也相应增高。基于营养与健康密切相关的背景，该版指南旨在提供健康饮食指导，预防饮食相关慢性疾病。该版指南只适用于2岁以上的人群，不包括妊娠、老年等特殊人群。
我国是一个发展中国家，国情与美国不完全一致，部分地区存在营养不良的状况，但随着中国经济的飞速发展，部分富裕地区居民的饮食结构日趋西方化，肥胖、糖尿病和心脑血管疾病也越来越普遍，因此，该版指南对于中国居民也具有较大的参考价值。为此，中国营养学会临床营养分会组织了全国50多家医院的临床营养科对美国指南全文进行翻译，本文重点解读指南的更新内容，并将更新内容与《中国居民膳食指南2016》进行对比，以期为更好地指导和管理群众健康提供服务。
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指南的制定过程
首先，美国卫生公共服务部（HHS）和美国农业部（USDA）历时半年从全国范围内筛选确定14名来自营养、卫生和医学领域的专家学者，于2013年组建指南咨询委员会。14名专家历时2年多，对最前沿的科学成果进行系统综述和循证研究，撰写580页的科学报告。该报告于2015年提交给美国政府，政府先对报告进行公示，以征求各方公众的建议和意见，然后由美国HHS和USDA以美国政府的名义于2016-01-07联合公布指南。
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“饮食模式”的新概念
该版指南的第一条核心推荐即“终身遵循健康的饮食模式”。饮食模式是指在一天、一周或一年的时间内，个人摄入的所有食物和饮料的总和。既往膳食指南主要集中在食物组和营养素等个体膳食组成陈述上。但是，人们日常摄入的食物并不是单个的食物组和营养素，而是组合不同类型食物，并且这些组合的食物对健康有协同作用。如降高血压饮食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可有效降低高血压。因此，强调饮食模式的概念，是该版膳食指南的核心内容。
健康的饮食模式可以结合个体的文化、传统、信仰和食物环境而实施。但所有的健康饮食模式均有如下特征：
（1）适宜的能量水平：体质量是判断能量是否适宜的最好方法；
（2）健康饮食模式应包括和限制以下食物（见图1）。
饮食模式是由食物组成，关于食物组，该版指南也有一些新的观点，介绍如下。
图1 健康饮食模式的食物组成
Figure 1 Food composition in a healthy diet
2.1 蔬菜和水果
该版指南收集的证据显示：多摄入蔬菜和水果与许多慢性疾病（包括心血管疾病）的风险降低有关，并可能对某些类型的癌症有一定的防护作用。目前美国人群的蔬菜和水果摄入量低于推荐水平，因此提倡向“食用更多蔬菜和水果转变”。此外，还强调完整的水果比果汁好。果汁相比于完整水果而言，其膳食纤维更少，多喝容易能量超标。因此，推荐摄入的水果至少一半来自完整水果。而果汁饮料，其主要成分是水和添加糖，应认为是含糖饮料，而不是果汁。
《中国居民膳食指南2016》也指出：目前我国居民的日平均蔬菜摄入量（269.7 g）未达到推荐量（300～500 g）；2010—2012年中国人的日平均水果摄入量为40.7 g，也远未达到推荐量（200～350 g），因此推荐居民“餐餐有蔬菜，天天吃水果”。同时也指出“果汁不能代替鲜果”。
2.2 谷物
全谷物（如小麦、糙米、燕麦等）含有整个谷粒，包括胚乳、麸皮和胚芽。精制谷物是指全谷物经过加工，去除麸皮和胚芽，在这个过程中，丢失了膳食纤维、铁和其他营养物质。该版指南收集的证据表明：全谷物的摄入可能会降低心血管疾病的风险，并与低体质量有关。美国常见的全谷物食物有全麦面包、燕麦片、全谷意大利面、糙米等；精制谷类有白面包、白米、饼干、比萨皮等，以及以精制谷物为基础的甜点如蛋糕、曲奇等。目前美国的全谷物平均摄入量远低于推荐水平，而精制谷类则高于推荐量的最大值。该版指南推荐“向谷类摄入量一半来自全谷转变”。
《中国居民膳食指南2016》也首次推荐全谷物和杂豆类的摄入应占谷薯类食物的1/5～1/3，虽然较美国略少，但是也反映对全谷物摄入的重视。指南还指出：全谷物的血糖生成指数远低于精制米面，可降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和结肠癌的发生风险。用全谷物代替精制谷物，对预防和治疗以上疾病有重要意义，应在全国推广。在2017全民营养周活动中，中国营养学会选出了中国的十大好全谷物，包括：糙米、全麦面、玉米、燕麦、小米、荞麦、青稞、高粱米、薏米、藜麦[3]，建议用这些取代白米饭、白面包、白面做的包子和馒头、蛋糕等精制谷物。
2.3 海鲜
该版指南收集的多数高强度证据提示饮食模式中包含海鲜能降低心血管疾病风险，中等强度证据表明还可以减少肥胖风险。海鲜推荐摄入量为8盎司（226 g）/周或更多（儿童减量），但是要注意“甲基汞”中毒的问题，鼓励选择EPA和DHA含量丰富而甲基汞含量很低的海鲜，如：鲑鱼、凤尾鱼、鲱鱼等。
《中国居民膳食指南2016》认为：增加鱼类摄入可降低细血管疾病和脑卒中的发病风险，我国近年来鱼虾的摄入有所减少，建议食用鱼280～525 g/周。我国还没有对鱼类污染的问题进行提醒。
2.4 乳制品
该版指南的健康饮食模式应包括乳制品，包括牛奶、酸奶、奶酪等和/或强化的大豆饮品。研究表明奶制品的摄入对改善骨骼健康有关，尤其是对于儿童和青少年。健康美式饮食模式对奶制品的推荐摄入量是依据年龄而非能量水平：2～3岁儿童2杯（473 ml）/d；4～8岁儿童2½杯（591 ml）/d； 9～18岁青少年和成年人3杯（708 ml）/d。为了降低饱和脂肪的摄入量，指南特别强调了要用脱脂、低脂奶来取代全脂奶。目前美国多数1～3岁幼儿的乳制品平均摄入量能达到推荐摄入量，但是其他年龄组则未能达到。
《中国居民膳食指南2016》认为：奶类是钙和优质蛋白的重要来源，我国居民长期钙摄入不足，鼓励奶类摄入可极大增加钙的摄入量，多摄入可增加成年人骨密度。2010—2012年中国居民营养与健康监测结果显示，城乡居民平均每标准人日奶类及其制品的摄入量为24.7 g，远不及《中国居民膳食指南2016》推荐量的1/10，推荐2～3岁儿童摄入500 g/d，4～6岁350～500 g/d，7岁以上儿童、青少年及成年人300 g/d。超重及肥胖者宜选用脱脂或低脂奶。
2.5 肉类和禽类
该版指南收集的大量高强度证据显示减少红肉类（指牛肉、猪肉、羊肉、小牛肉、山羊和其他非鸟类野味）和加工的红肉类（如热狗、香肠、火腿、午餐肉）及禽类食物的饮食模式能降低成年人的心血管疾病风险。该版指南收集的中等强度证据表明：减少红肉类摄入可减少成年人肥胖、2型糖尿病和某些类型的癌症的风险。以2000 kcal/d热量（一般成年男性）为标准，健康美式饮食模式对肉类、禽类和蛋类的总推荐摄入量为26盎司（735 g）/周。目前美国此类的消费量超标，应适当减少。
《中国居民膳食指南2016》指出：我国的肉类食品摄入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指猪肉）摄入过高，可增加男性全因死亡率、2型糖尿病和结直肠癌发生的风险，而常吃的烟熏肉可增加胃癌和食道癌的风险，以1 800～2 200 kcal/d热量为标准，中国居民畜禽肉类的推荐摄入为50～75 kcal/d，同时要“少吃烟熏和腌制类肉制品”。并认为“适宜摄入禽肉和鸡蛋与心血管疾病的发病风险无明显关联”，推荐“优先选择禽类”。
2.6 脂肪
该版指南另一个重要变化是取消了对每日脂肪摄入总量的限制，即不再推荐简单的低脂饮食，认为脂肪的类型比脂肪的总量更重要。这是一个非常重大的转变。指南收集的证据表明，用“碳水化合物”代替“饱和脂肪酸”会降低“血总胆固醇”和“低密度脂蛋白胆固醇”水平，但会增高“血三酰甘油”和降低“高密度脂蛋白胆固醇”的水平；用“碳水化合物”代替“总脂肪”或“饱和脂肪酸”，与心血管疾病风险降低无关。尽管未来需要更多的研究证明这种相关性在不同种类的碳水化合物中是否一致（如全谷与精制谷物，固有糖与添加糖）。但是考虑到目前人们进食的碳水化合物仍以精制米面为主，因此，不再推荐既往指南提倡的简单的低脂饮食模式。
该版指南收集的高强度证据还显示，用“不饱和脂肪酸”特别是“多不饱和脂肪酸”代替“饱和脂肪酸”，与血“总胆固醇”和“低密度脂蛋白胆固醇”水平降低有关，并与心血管事件和心血管疾病相关死亡风险下降相关，因此，该指南重点强调了限制饱和脂肪酸的摄入（不超过总能量的10%），提倡用多不饱和脂肪酸（存在于葵花籽油、玉米油、大豆油、棉籽油、核桃、松子、芝麻、南瓜子和亚麻籽、鱼油中）与单不饱和脂肪酸（存在于橄榄油、菜籽油、花生油、红花油以及鳄梨、花生酱和大多数坚果中）来替代饱和脂肪（存在于椰子油、棕榈仁油、黄油、牛油、猪油、鸡油和棕榈油中）。美国居民目前“油（主要指植物油和鱼油）”的摄入不足，而饱和脂肪酸摄入量超标（占每日总能量的11%），因此，烹饪时要使用“植物油”取代“固体脂肪”（固体脂肪包括饱和脂肪和反式脂肪，如黄油、猪油、椰子油、人造奶油、酥油）。
《中国居民膳食指南2016》仍然提倡“少油”的饮食模式。根据2012年中国居民营养与健康状况监测结果显示：目前人均食用油的摄入量为42 g，植物油为37.3 g，动物油为4.8 g，油的推荐摄入量应为25～30 g/d，从控制脂肪总量的角度出发，建议减少每天的烹调用油（包括植物油和动物油），这与美国膳食指南的推荐并不一致，可能是由于两国国情不一致所致（我国居民脂肪摄入以植物油为主，而美国居民动物油的摄入更多）。然而，在推荐“少摄入饱和脂肪，用多不饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸来替代饱和脂肪”方面是一致的。
值得警惕的是：如果在推荐“少油”的饮食模式过程中，还是推荐简单的低脂饮食，以精制碳水化合物（如白米、白面）来“替代”脂肪供能（简单地说是“少吃油多吃饭”），可能会重蹈美国旧版膳食指南造成的问题，也不能降低我国日益严重的心血管和糖尿病疾病风险。
2.7 胆固醇
该版指南的另一个重大改变是：取消了以往膳食指南中关于每日膳食胆固醇摄入量应该控制在300 mg以下的限制。指南认为：有关膳食胆固醇与血胆固醇水平的量化反应关系还需要进一步研究。一般来说，富含膳食胆固醇的食物，如肥肉和高脂乳品，也富含饱和脂肪酸，限制该类食品的摄入，其实也是限制了胆固醇的摄入。因此，该版指南不再单纯限制膳食胆固醇的摄入量。
《中国居民膳食指南2016》推荐“吃鸡蛋不弃蛋黄（胆固醇主要存在于蛋黄中）”“适量食用动物内脏（胆固醇含量较高），2～3次/月，25 g/次”，与美国膳食指南基本一致。这对于既往广泛宣传的“谈吃胆固醇色变”，严格限制高胆固醇食物摄入的推荐，是一个较大的改变。
2.8 添加糖
在食品生产和制备过程中被添加到食品中的糖及糖浆被称为添加糖，包括：白砂糖、红糖、玉米糖浆、葡萄糖、果糖、转化糖、乳糖、麦芽糖等。水果或牛奶中的天然糖不属于添加糖。食物中的添加糖可增加该食物的能量密度，但却包含很少甚至没有人体必需的营养素或膳食纤维，导致过高的能量摄入和过低的膳食质量。该版指南收集的高强度证据表明：含有较低添加糖的饮食模式与成年人心血管疾病的低风险相关，另有研究表明，这种饮食模式可降低成年人发生肥胖、2型糖尿病和某些类型的癌症、龋齿的风险。因此，该版膳食指南要求添加糖所提供的能量低于每日总能量的10%。目前美国居民膳食中添加糖的能量来源超过13%，主要的来源是软饮料，约占美国人添加糖消费量的一半；添加糖的另一个主要来源是零食和糖果，包括基于谷物的各种甜品如蛋糕、馅饼、曲奇、甜甜圈、冰激凌、布丁、糖果、果酱、糖浆等，因此要尽量限制这些食物的摄入。
《中国居民膳食指南2016》指出：我国已成为世界主要的饮料生产国和消费国，人均饮料消费量快速上升，由2010年的75 kg上升到2013年的110 kg，儿童、青少年糖的摄入量持续升高，已成为我国肥胖和慢性病发生发展的关键影响因素，因此指南首次提出：要“控制添加糖的摄入，每天不超过50 g，最好控制在25 g以下”，主要的措施是“不喝或少喝含糖饮料，提倡饮用白开水和茶水”。
2.9 钠盐
该版指南收集的证据显示：钠盐摄入增加与成年人血压升高之间存在线性的量效关系，因此推荐成年人和年龄≥14岁的青少年每天限制钠盐摄入低于2 300 mg（换算成盐为5.8 g），目前美国的钠摄入量为3 440 mg/d(8.7 g盐)，应该减少盐的摄入。
《中国居民膳食指南2016》指出：我国目前日均食盐的摄入量是10.5 g，远高于6 g的推荐摄入量，高盐摄入可增加高血压、脑卒中和胃癌的风险，要“少盐饮食”。
基于以上的食物组，该版指南重点推荐了健康美式饮食模式、健康地中海饮食模式和健康素食饮食模式。健康地中海饮食模式比健康美式饮食模式含更多的水果、海产品和更少的奶制品；健康素食饮食模式则除了不含肉、家禽或海产品外，包含更多的豆类、豆制品、坚果、种子和全谷物食物。
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实施指南的要点
3.1 高营养密度（nutrient dense）
为了在限定的能量范围内，既能满足营养需求，又能满足限制饱和脂肪、添加糖、钠的量的要求，要在所有的食物种类中选择高营养密度食物和饮料以取代不健康的选择。高营养密度的食物和饮料是指：能提供维生素、矿物质和其他人体所需的、对健康有益的营养素，很少或几乎不含固体脂肪或额外的糖、精炼的淀粉或钠。包括所有的蔬菜、水果、谷物、海鲜、蛋类、黄豆、豌豆、无盐的坚果和种子、无脂或低脂的奶制品，以及瘦肉或家禽，当其很少或几乎不含添加固体脂肪、糖、精制淀粉和钠时，这些食物可称为“高营养密度”的食物。如果人们摄入很多添加了“固体脂肪、糖、精制淀粉和钠”的“非”高营养密度的食物，容易热量超标，却还不能满足营养需求。要用高营养密度食物和饮料代替不健康的选择，而不是增加总摄入量。例如向食用更多蔬菜、水果转变；用全麦面包替换白面包、用糙米替换白米；用海产品替换肉禽蛋；用豆类或者坚果与种子的混合食物代替肉禽；用油替换固体脂肪；用水替换甜饮料以减少添加糖摄入；用脱/低脂奶、瘦肉替代全脂奶和肥肉以减少饱和脂肪的摄入；用香草和香料替换盐给食物调味；选择新鲜、冷冻食品替换加工肉类和家禽以减少盐的摄入。
3.2 社会生态
虽然个人最终决定吃什么和吃多少，但社会生态学模型（见图2）显示，各种社会环境因素均强烈影响着人们的选择，因此需要健康专家、社会团体、商业和工业、组织机构、政府和其他社会领域的共同努力，支持个人和家庭在做饮食和身体活动的选择时，能与膳食指南保持一致。
这一概念更加强调社会环境因素对人们健康膳食的影响，提示不仅要做好膳食指南的宣传，更要重视团结各行各业的人士，从多个层面创造有利于居民选择健康饮食的社会生态环境。正如该版指南所介绍：在创建和支持健康饮食模式的过程中，从家庭、学校、工作场合乃至社区中的每个人均能发挥自己的作用。
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关于食物和身体活动决策的社会生态学模型
总体来说，该版指南侧重推荐健康的饮食模式，包括多摄入蔬菜、水果、全谷类、低脂奶制品、坚果及海产品；减少红肉和加工肉制品、含糖饮料、盐和精制碳水化合物的摄入；强调脂肪的种类选择比限制摄入总量更为重要；取消了胆固醇的摄入上限；强调用高营养密度的食物取代不健康的选择；并强调各行业、多层面均进行改变，以创造一个有利于居民选择健康饮食的社会生态环境。这些新观点在专业和社会上引起了较大的反响，影响深远，对于我国居民膳食有较好的借鉴意义。
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