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营养支持对心力衰竭患者的意义
董教授指出心衰患者营养不良可导致免疫功能损害，换气功能损害，进而导致呼吸肌衰弱，最终可致换气依赖延长，发病率和死亡率上升。严重者可导致心脏恶液质。
给予患者营养支持治疗可促进伤口愈合，改善消化道结构，减少损伤的分解代谢反应，进而可以改善临床结果，包括降低并发症率，缩短住院期，减少相关花费。此外，营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。董教授强调，营养支持就等于营养治疗，及时补充优于事后纠正。
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总原则-“宜早宜少”
营养支持应尽早开始
延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正
营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
应遵循“允许性低热卡”原则
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等
营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害
20-25kcal/d
量的确定——公式计算法
·计算病人能量需要的最常用且简单方法是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能耗。
·计算BEE采用Harris-Benedict多元回归公式
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心衰患者营养支持策略
心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）
采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方，一般提供20~30kcal/kg.d
过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1
董教授强调，肠外营养应注意脂肪乳剂的应用，肠内营养应注意选择的时机和序贯性营养支持。
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肠内营养
根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂。重症病人普遍存在胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持。对于胃肠道功能不全的患者：
1.首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,短肽比游离氨基酸更易吸收，且生物效价及营养价值均高于游离氨基酸。
2.逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。
董教授强调，任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生。强化胰岛素治疗应注意以下三点：
1）密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生，
2）控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d 3）营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。
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肠外营养
1）对于有高脂血症甘油三酯(>3. 5mmoI/L)或脂代谢障碍的患者，应棍据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益.
2）重度高甘油三酯血症(>4.5mmoI/L）应避免使用脂肪乳.
3）脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25%---50%。
4）脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议使用结构、中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。
另外，需注意水、电解质、维生素与微量元素的补充。
小结
宜早宜少
肠内：无论多少，开始就好，短肽先行。5-10ml， 10ml/h、25ml/h、50ml/h等
肠外：All in one，MCT/LCT，充足的电解质、维生素、微量元素补充
专家简介
董蔚，女，解放军总医院心血管内科副主任医师，擅长慢性心力衰竭、冠心病及高血压、高脂血症的诊治。
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