浅谈中西结合治疗难治性心力衰竭３０例

【论文关键词】中西结合治疗;难治性;心衰
　　【论文摘要】目的 探索中西结合治疗难治性心力衰竭的有效方法。方法 30例患者均用中西结合口服自拟抗心衰方，静滴生脉注射液及口服硝酸异山梨酯片，静滴硝普纳治疗。结果 显效率60%、有效率30%、无效率10%、总有效率90%。结论 运用中西结合治疗难治性心力衰竭疗效满意，具有广泛的前景，值得进有一步深入研究。
　　 慢性心力衰竭患者，在常规治疗、经严格卧床休息、饮食控制、抗感染、 洋地黄、利尿剂等最适宜的处理后，仍不能改善，甚或加重者称为“难治性心力衰竭”或“顽固性难治性心力衰竭”。它是临床常见的危重症且治疗非常棘手。笔者在2003年~2008年运用中西结合治疗“难治性心力衰竭”疗效满意，现报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 30例患者均为住院患者，其中男18例，女12例，年龄最大81岁，最小28岁。其中冠心病14例，风心病12例，高心病4例；心功IV级者18例，Ⅲ12例。其中心衰病情最长为2年，最短为半年，平均为15个月。
　　1.2 诊断标准 30例患者均分别患有各种心脏病、有顽固性心律失常、 心房纤颤、心率增快、心界扩大、腹水或双下肢水肿、呼吸困难、倦怠无力、肢端厥冷、紫绀、尿少。再经卧床休息、 给氧、抗感染、强心、利尿、β受体阻滞剂、抗心律失常、纠正电解质紊乱综合治疗后心衰未控制者。
　　2 治疗方法
　　 1 中医治疗 所有患者均给予静滴生脉50~80ml+10%G.S150ml，每分钟30滴，并口服中药自拟抗心衰方。 药用：西洋参15~20g，当归20g，益母草60~90g，蜈蚣2条，全蝎8g，赤芍15g，玄胡15g，川芎15g，桂枝15g，茯苓20g，泽泻15g，猪苓15g，白术15g，炙甘草15g。阳虚甚者加附片20g，胸闷者加全瓜蒌各20g，薤白20g，日三次、2日一剂水煎服，7d为1个疗程。 2 西药治疗 所有患者均用硝普纳50mg+5%G.S 250mL，以25~50ug/min静滴，维持血压在90/60mmHg以上，3~7d。口服硝酸异山梨酯10 mg每日3次。
　　3 疗效观察
　　 1 疗效标准 显效：心功能提高2级，症状大为好转，心率减慢、水肿消退、呼吸平稳、倦怠乏力、肢端厥冷、发绀基本消失、血压正常一般生活能自理。有效：心功能提高有1级、症状有所好转、水肿、呼吸困难、倦怠乏力、肢端厥冷、紫绀减轻、血压接近正常。无效：心衰无改善。 2 治疗结果 30例患者显效18例占60%，有效9例占30%，无效3例占10%，总有效率占90%。
　　4 病案举例
　　 　　4.1 例1 朱××，女47岁，患风心病8年， 因家庭无劳力，带病坚持劳动，故病情逐年加重，多次出现心力衰竭，近月来症见：双下肢浮肿至膝关节，腹部膨隆水肿，心累心跳，少气懒言，全身乏力，呼吸困难，四肢厥冷，口唇面部发绀。心房纤颤，心界扩大，心律165~226次/min，纳差腹胀、 尿少、舌紫苔白腻、脉结代无力。住院后经西医抗心衰综合治疗后，心衰一直未控制，采用中西结合治疗。西医诊断：风心病合并难治性心力衰竭。治以：硝普纳50mg+5%G.S250mL，以25~50ug/min静滴，维持血压在90/60mmHg以上，连用7d。口服硝酸异山梨酯10mg每日3次。中医诊断：心悸。 辨证：心阳欲脱，心血瘀阻，阳虚水泛。治以：回阳救逆，活血化瘀，温阳利水。方用自拟抗心衰方。药用：西洋参15g,益母草90g,全蝎8g,蜈蚣2条,当归15g,赤芍15g,玄胡15g,桂枝15g,茯苓20g,泽泻15g,猪苓15g,白术15g,川芎15g,制附片20g（先煎）炙甘草15g每日三次，二日一剂水煎服。同时静滴生脉50mL+10%G.S150mL，每分钟30滴,7d为1个疗程。经1个疗程治疗后尿量增多，双下肢水肿及腹水减半，心率减慢、呼吸困难、心悸、心累心跳、乏力、口唇紫绀亦减。再经1个疗程治疗后双下肢水肿及腹水基本消失，心界缩小，心累心跳大减，轻度活动不受限。再经1个疗程治疗后，水肿全消，呼吸平稳，心累心跳基本消失，一般活动不受限，显着好转出院，继续巩固治疗

2 例2 王××，男72岁，患冠心病十多年，近三年多次出现心力衰竭，经医院救治后好转，此次近1月来又出现心衰症见：精神极差，心悸、心累心跳，胸闷、心前区疼痛、少气懒言、呼吸困难，夜间只能靠给氧维持呼吸，心房纤颤，心界扩大，心率137~189次/min，双下肢水肿，面色、口唇发绀，四肢不温，舌紫舌边有瘀点、苔黄腻，脉结代无力，经西医抗心力衰竭综合治疗后，心力衰竭未与控制。采用中西结合治疗，西医诊断：冠心病合并难治性心力衰竭，西医治疗：硝普纳50mg+5%G.S250mL，以25~50ug/min静滴，维持血压在90/60mmHg以上，连用7d。口服硝酸异山梨酯10mg每日三次。中医诊断：胸痹。辨证：心气欲脱，气滞血瘀，水湿停聚，郁而化热。治以大补元气，活血化瘀，温阳利水，清热除湿。方用自拟抗心衰方。药用：西洋参20g，益母草60g，全蝎8g，蜈蚣2条，全瓜蒌各20g，薤白20g，赤芍15g，川芎15g，玄胡15g，当归15g，桂枝15g，茯苓20g，泽泻15g，白术15g，猪苓15g，黄连10g，炙甘草15g，每日三次，二日一次，水煎服，同时静滴生脉50ml+10%G.S150ml，每分钟30滴,7d为1个疗程。经1个疗程治疗后，少气懒言， 语言低微减轻，每晚已不需给氧，心悸、心累心跳、口唇发绀、心前区疼痛减轻，心率减慢，脉结代但较以前有力。再经1个疗程治疗后，精神转佳，语言有力，心累心跳、心悸、水肿、口唇发绀、心前区疼痛进一步减轻，能适当活动，苔黄腻退半，脉搏较以前更有力。再经1个疗程治疗后，精神进一步转佳，语音洪亮有力，呼吸平稳，水肿、胸闷、心前区疼痛基本消失，心界缩小，苔已不黄腻，脉结代有力，显着好转出院，继续巩固治疗。
　　 　　5 讨论
　　 　　难治性心力衰竭迄今为止亦无十分有效的治疗方法，故在心血管疾病救治中是一大难题。西医治疗原则是控制心脏做功的主要因素，包括维持合理心率，恢复正常的室壁张力，降低前、后负荷，增强心肌收缩力。由于洋地黄和利尿剂对于重度心力衰竭安全系数低，故笔者多以血管扩张剂作为难治性心力衰竭的首选药物。硝普纳是一种强效、短效、速效和低毒的均衡型血管扩张剂，主要成分是亚硝基（No）-可直接作用于血管平滑肌，以减轻心脏前后负荷增加心排血量，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加肾血流量；硝酸异山梨酯片（ISDN）主要作用松弛平滑肌。（ISDN）在体内代谢生成单硝酸异山梨酯（ISMN），后者释放一氧化氮（NO），（NO）与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶（CGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张。静脉扩张使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压和肺毛细血管楔嵌压（前负荷）减低，动脉扩张外周血管阻力，收缩期动脉和平均动脉压（后负荷）减低，冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加，心肌耗氧量减少，故可使心衰得以纠正。难治性心力衰竭中医属心悸、胸痹范畴，辨证多为心气（阳）欲脱，心血瘀阻，水湿停聚。治以温阳益气固脱，活血化瘀，利水除湿。故药用：静滴生脉及口服自拟抗心衰方。其中生脉注射液是由李东垣《内外伤辩论》之生脉散，用现代科技提炼加工而成，由人参、麦冬、五味子组成。具有阴阳双补，益气养阴，复脉固脱功能。用于气阴两亏，心悸气短，四肢厥冷，汗出，脉微欲绝及各种心衰、呼衰、休克等症。自拟抗心衰方中西洋参大补元气，当归化瘀养阴生血，二者合用气阴双补，即朱丹溪曰：“善补阳者于阴中求阳，阳得阴助生化无穷；善补阴者于阳中求阴，阴得阳助源泉不绝。”其中玄胡、益母草、川芎、赤芍、全蝎、蜈蚣、活血化瘀消除瘀阻之心血，重用益母草，既能活血又能增强利水之功能；全蝎、蜈蚣有通孙络微血管作用，与其他活血化瘀药相伍能进一步增强扩张心血管作用；桂枝、炙甘草相伍名曰桂枝甘草汤，具有益气温通心阳强心治心悸、心累、心跳作用；西洋参、桂枝、白术、茯苓、猪苓、炙甘草六味组合名曰春泽汤。具有益气温阳利水，专治心气虚、心阳不振之阳虚水泛。例1中以四肢厥冷阳气虚为主，故加制附片以增强益气回阳固脱及温阳利水作用。例2以心气欲脱、胸痹为主故加重西洋参、炙甘草量以增强益气固脱功能；加瓜蒌、薤白取其瓜蒌薤白汤之义以活血化瘀之品相伍以宽胸理气治胸闷、胸痹、心前区疼痛；黄连清湿郁化热之湿热。纵观中西结合治疗难治性心力衰竭共使元气归，心阳振，瘀血散，脉络通，水肿消，心脏前后负荷减轻，心肌收缩有力，故心力衰竭得以控制。