ACC|冠脉小血管病变，要用生物可吸收支架治疗吗？

芝加哥当地时间4月3日，第65届美国心脏病学学会（ACC）上，来自哥伦比亚大学Gregg Stone教授带来了生物可吸收支架治疗冠脉小血管病变的研究数据。

作者：北京安贞医院 杜俣，赵迎新，周玉杰

来源：医学界心血管频道

近年来，冠脉介入技术和器械不断发展和完善使更多冠心病患者从中获益。然而，对直径≤2.75mm冠脉小血管行PCI治疗，术后再狭窄风险仍高达35%，而且小血管病变多见于老年、女性、糖尿病、心肌梗死患者，如何进一步改善这类冠心病高风险患者临床预后成为亟待解决的问题。

芝加哥当地时间2016年4月3日，第65届美国心脏病学学会（ACC）上，来自哥伦比亚大学Gregg Stone教授带来了生物可吸收支架治疗冠脉小血管病变的研究数据。

研究入选稳定的缺血性心脏病和急性冠脉综合征患者de novo病变[冠脉造影目测参考血管直径（RVD）2.50~3.75mm，病变长度≤24mm]，对糖尿病患病进行分层并按照2:1分层随机分配至ABSORB组（1322例）和XIENCE组（686例），随访12个月并进行意向性分析（ITT）。结果显示，ABSORB组一年靶病变失败率并不高于XIENCE组（7.7% vs. 6.0%，P=0.16），ABSORB组一年内早期/晚期和确定/可能的支架内血栓事件风险也不高于XIENCE组（P值均大于0.1）。

进一步分析后发现，QCA测量证实RVD＜2.25mm病变占本研究入选病变的19.6%，目测法估计病变RVD为2.5mm，经过QCA证实仅为2.25mm，这说明冠脉造影目测法高估了病变RVD。然而根据实验设计，ABSORB支架置入最小RVD不应小于2.50mm，实际上，18.8%的入选患者至少存在一处病变RVD＜2.25mm且可能置入了ABSORB支架。

为此，Gregg Stone教授团队以QCA测量RVD=2.25mm为切点，分别对ABSORB支架在极小血管病变（RVD＜2.25mm）和非极小血管病变（RVD≥2.25mm）疗效进行评价。

结果显示，ABSORB支架使非极小血管一年内靶病变失败绝对风险增加1.2%（95% CI: -1.3%~3.6%），而使极小血管一年内靶病变失败绝对风险增加4.6%（95% CI: -1.7%~10.9%）。对ABSORB组极小血管靶病变治疗失败原因分析发现，靶血管心肌梗死所占比例最大，ABSORB支架使靶血管心肌梗死绝对风险增加5.5%（95% CI: -0.5%~10.5%）。

ABSORB支架使非极小血管一年内确定/可能的支架内血栓事件绝对风险增加0.3%（95% CI: -0.5%~1.1%），而使极小血管一年内确定/可能的支架内血栓事件绝对风险增加3.1%（95% CI: -0.3%~6.4%）。进一步分析发现，ABSORB组极小血管支架内血栓事件主要发生在术后一月内。而且，支架植入后不进行后扩张或后扩张压力不足（本研究中设定为14atm）可能增加支架内血栓风险。

最后，Gregg Stone教授总结道，对于冠状动脉参考血管直径（RVD）≥2.25mm（QCA测量）的小血管介入治疗，支架丝较薄的XIENCE金属支架与更薄的Absorb BVS生物可吸收支架一年临床结局相似，但Absorb BVS支架对于更小血管（RVD＜2.25mm）介入治疗可能增加不良心血管事件风险。同时，教授表示确定RVD界值为2.25mm属于post hoc分析，随机时也未对管腔大小进行分层，由此可能产生偏倚。

本研究带给我们重要启示，不仅让我们了解了Absorb BVS支架对于小血管病变疗效，也让我们认识到，对于冠脉小血管病变介入治疗，应该权衡诸多影响血管再狭窄及临床预后的因素，使用QCA评价病变和管腔特点，当考虑置入支架时，应该考虑预扩张和后扩张，全面评估手术风险和获益，进而改善小血管支架术后远期效果。