张无忌的记性太差还是......?
.......张三丰问，招式还记得多少，张无忌说，全忘光了！
《倚天屠龙记》里有段情节，赵敏带着手下上武当山滋事，单点张无忌迎战，条件是不能用原来那些自己很牛的武功，于是张三丰现场教张无忌太极拳，张无忌看着、学着、练着、再忘着，最后张三丰问，招式还记得多少，张无忌说，全忘光了！张三丰很满意，“可以了，去吧！”于是张无忌轻松把几个高手全都撂倒了。
当然，这都是小说。但是金庸的小说里常常隐含着深刻的中国古代思想，我们看到一个问题——忘光的是什么？ 来个病人，“医生，我耳鸣”，一般的医生脑子里马上一股脑涌来实证肝胆湿热，虚证肝肾阴虚，脉象弦紧或细弱，用药龙胆泻肝、六味地黄等等。紧接着问问寒热、饮食、睡眠、二便，摸一下脉是强还是弱、是浮还是沉，挑个药写方，“好，下一个患者”。看书多的，脉象背的好的，方子记的广的医生脑子里的可选项估计更多。按套路出牌，胜算是有，但临床上远远不够。
反过来说张无忌忘掉的，是招式的禁锢，张三丰要传给他的是“剑意”，而非“剑招”，要他将所有见到的忘的半点不剩，才能得其神髓，临敌时千变万化，无穷无尽。倘若尚有忘不干净的，心有拘囿，剑法便不能纯。如果临证的时候忘掉症状，忘掉方剂，唯见病机，见招拆招，观其脉证，知犯何逆，随证治之，而不是带着固有思想去套症状，体会无拘无束之感受，尝试行云流水之意境，约束水的是河道，指引云的是气流，看似不羁的其实有其遵循的是意，是道，如此方窥上医之境。以下这个医案算是个机缘，让我有悟如此。
观复汤医案一则
反复发作的肛周湿疹多次治疗不效，封闭术后依然如故......，中医之术的锦囊之中还有可用的吗？
患者庄某某，IDA236513，男性，28岁，士兵。就诊时间：2017年5月11日该患者来我处（301医院中医肛肠科）就诊时已反复在我科和皮肤科就诊多次，主诉肛周瘙痒，明确诊断为肛周湿疹，已经尝试过肛周湿疹及皮肤湿疹的各种治疗方法，内服中药、局部改善微循环、外用药膏、药栓纳肛、中药坐浴、针灸等等，均无改善，已连续治疗半年，症状没有丝毫好转。医生都看了一圈了，能用的方法也都试过了，我也不知道还能怎么对付这么顽固的病症。我再详细的问问症状，患者诉除了肛周瘙痒以外，会阴也瘙痒，排便干，口苦，怕冷，双脉弦、却往来流利、弹手也很有力，舌淡白边有齿痕。我认为不能局限在局部治疗了，于是我选择用柴胡桂枝干姜汤试试，因为患者有口苦、脇胀、脉弦、怕冷，又肝经绕阴器，没想到14剂仍然不效。患者仍坚持来诊，希望我能给他治好，实在无奈我建议手术，肛周湿疹封闭术，去掉混合痔和肛裂。手术后恢复良好，伤口愈合很好，但瘙痒依旧，症状和原来一样，肛周持续瘙痒，连及会阴瘙痒，耳鸣，还有脚气。这时我有点头疼了，简直是诸药不效，此时当如何？我依然认为不应局限在局部，干脆放眼全身，张东老师讲如何运用《道德经》的思想治病的时候，讲过“大制不割”，干脆直接来调大环境。张东老师的元气神机法对于人体直辨阴阳，以脉诊直指病机，但看整体之阴阳，重新查脉：双脉弦，但流动流利如滚珠，双关双尺应指有力，于是我选择用观复汤。
处方：红参10 干姜10 炒白术10 大枣15 苍术10 黄柏10 水煎服7剂。
自注：苍术、黄柏这两味药以前的处方中经常会用，还是有点不放心，加了治标的药，看来学的还不纯粹，还没有真正做到“忘记”。另外，患者因瘙痒一直应用各种外用药膏，中药坐浴，我认为局部护理过于精心，总是有刺激存在导致皮肤过于敏感。故我提出，除了吃药期间避免刺激性饮食避免受凉，停用所有局部用药，减少清洗减少便后擦拭。一周后复诊症状减轻，肛周及会阴无瘙痒感，触碰时轻度瘙痒，耳鸣及脚气减轻。不管他症状，观脉：双关回到中取的位置，没有那么应指了，双尺也趋于平和，但右尺还是感觉滑动有力。继续服原方14剂，终于顽疾得愈。
作者：叶宇飞，301医院中医肛肠科中医师。
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