我国冠心病患者选择血管重建治疗需注意的几个问题

　　冠心病防治现状

　　冠心病致残致死率很高，同时可防可控；90％的心肌梗死可被9种可查可控的因素所预测和解释。近年来，医生和患者对冠心病血管重建治疗存在一定盲目性，对其预期效果高估，存在过度使用的倾向。从近年来冠状动脉血管重建手术的患者人数不断增加可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。与此同时，因治疗方法选择不当导致的医疗风险也在不断增加。冠心病手术治疗的费用、获益大小以及安全性问题引起了广泛的关注。

　　我国冠心病血管重建现状

　　血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展虽然很快，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％,我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例，而2007年全国完成PCI总数达到了144 673例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。导致这种现象的根本原因是科学主义和技术至上、利益至上的影响，也有趋利性的诱惑。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。

　　解决方法

　　临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG。无疑美国发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）的推出为我们解决这一问题提供了非常有益的参照，解决问题的关键在于既要普及血管重建技术，也要大力推广学习《适宜标准》，推动技术使用的规范化，《适宜标准》的核心内容是合理应用血运重建技术，但避免技术应用不足和过度使用。

　　血管重建技术确实改善了很多患者的症状，提高了他们的生活质量，特别是急性ST段抬高心肌梗死，急诊PCI治疗抢救了坏死心肌，改善了患者的预后。与CABG手术相比，PCI创伤小，术后并发症少，恢复快，医生和患者都对这一技术从20年前的观察、怀疑逐渐到现在的接受、相信，甚至很多患者对这一技术看作一种“救命稻草”。在我国，因为CABG推广程度远比PCI低，所以所谓血运重建技术过度应用实质表现为PCI的过度应用。

　　从《适宜标准》可以看出血管重建更加适用于临床有严重心绞痛、无创检查危险分层中高危，且接受最佳抗缺血治疗却仍有心绞痛发作的患者。急性心肌梗死12小时内或虽超过12小时但血流动力学不稳定的患者是PCI的强适应症。同时也应清楚地看到，病例不适宜采用血运重建技术。需要再次强调的是并不是所有的冠心病病例都需要血运重建。虽然冠状动脉造影阳性，血管狭窄70％以上甚至闭塞，但没有心绞痛发作，无创检查危险分层低危，且心功能正常；或者虽有心绞痛发作，但是并非前降支近段病变，无创检查危险分层低或中危，没有接受最佳的抗缺血治疗，这类患者首选的治疗手段应是药物治疗。目前临床上常见到，只要血管狭窄程度在70％以上，无论有无症状都进行PCI治疗的做法是不必要和不规范的。这种把PCI术看成是一种降低心血管事件的手段是没有根据的。如果单从造影结果看，PCI术后的冠状动脉恢复到“正常”，似乎避免了心肌缺血，但实际上对血管壁造成一种肉眼看不见的创伤，对稳定的斑块是一种不良刺激，这会导致部分病例原有粥样斑块增长加速或者血栓形成。近年来的临床试验证据提示，在稳定的心绞痛患者，PCI并不是降低心血管事件的有效手段，PCI的主要作用是缓解症状，改善生活质量。对没有症状患者的狭窄冠状动脉实施PCI没有临床意义。

　　一些需要注意的特殊问题

　　对于广泛开展PCI的医疗中心来说，还存在一些特殊问题。第一，为减少PCI术后支架内再狭窄药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8％。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。第二，对于所有的左主干病变，均需要血运重建，但选择PCI还是CABG是近年来心血管医师争论的焦点。虽然近两年来也相继发表了几项研究支持对心功能正常的无保护左主干病变，或孤立左主干病变选择PCI治疗的。但是，《适宜标准》根据近年的循证证据以及ACC/AHA 指南提出，左主干病变无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，都应该选择CABG治疗，而不是PCI。