【心衰国际学院】符德玉教授：慢性心力衰竭治疗新进展及中医药干预策略

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站活动中，来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的符德玉教授为我们带来了题为“慢性心力衰竭治疗新进展及中医药干预策略”的精彩报告。

心力衰竭现状

  ◆ 由指南看治疗进展

  ◆ 中医药在心力衰竭中的应用

  ◆ 中医药的应用策略

一、心力衰竭的现状

2013年《柳叶刀》数据显示：

[1]

中国10714例心衰住院病例回顾性调查

慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革

慢性心衰干预结果回顾

结果显示

二、由指南看治疗新进展

2013 ACCF/AHA对心衰的分类

[2]

2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 ---心力衰竭最新分类

新指南将心衰分成三种类型：

◆ 射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF<>

◆ 射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%~49%）

◆ 射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF≥50%）

心衰患者心脏影像学检查的建议 

◆ 建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、◆ HFmrEF或HFpEF诊断。识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）

2016 ESC急慢性心衰诊疗指南  ---预防或延缓心衰发生，延长寿命

【推荐】

◆治疗高血压 （I类推荐，A级证据）

◆在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI（I类推荐，A级证据）

◆在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂（I类推荐，B级证据）

◆关症状性HFrEF患者的药物治疗 

——ACEI+β受体阻滞剂（I类推荐，A级证据）

 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗仍有症状的，建议使用醛固酮受体拮抗剂（MRA），以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）

◆症状性HFrEF患者的其他药物治疗

——对于有充血体征和/或症状的患者，建议使用利尿剂，以改善症状和运动耐量。（I类推荐，B级证据）

——对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，B级证据）

◆症状性HFrEF患者（NYHA II-IV级）可能有害的治疗（或联合治疗）

—— 不建议使用地尔硫卓和维拉帕米，它们会增加心衰恶化和心衰住院风险。（III类推荐，C级证据）

——心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全和高钾血症风险。（III类推荐，C级证据）

◆ 心衰患者ICD建议

—— 二级预防：对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。（I类推荐，A级证据）

—— 一级预防：症状性心衰（NYHA II-III级），尽管接受≥3个月最佳药物治疗（OMT）但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存＞1年，且缺血性心脏病（IHD）（除非40天内有心肌梗死病史）（I类推荐，A级证据）；扩张型心肌病（DCM）（I类推荐，A级证据）。

——不建议40天内有心肌梗死病史的患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后。（III类推荐，A级证据）

◆心衰患者CRT建议

——符合下列条件的症状性心衰患者：窦性心律，QRS间期≥150 ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，A级证据）

——符合下列条件的症状性心衰患者：窦性心律，QRS间期130-149 ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，B级证据）

—— 对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。（I类推荐，A级证据）

—— QRS间期＜130 ms的患者禁用CRT。（III类推荐，A级证据）

◆心衰患者的运动、多学科管理和监测建议

——鼓励心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善功能能力和症状。（I类推荐，A级证据） 

——鼓励稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动，以降低心衰住院风险。（I类推荐，A级证据） 

——建议将心衰患者纳入多学科管理方案，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）

◆重要合并症

【贫血】

——对于NYHA II-III级心衰和铁缺乏患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量。

——对于心衰和贫血患者，不应使用红细胞生成素刺激剂来改善发病率和死亡率。

 【高血压】 

——对于风险增加的A期心衰患者，最佳血压水平应130/80mmHg。

——HFrEF和高血压患者应该遵循GDMT，以达到收缩压小于130mmHg。

——HFpEF和持续性高血压患者，在处理容量过度负荷后，应该遵循GDMT，以达到收缩压小于130mmHg。

◆睡眠呼吸障碍

——NYHA II-IV级、怀疑睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，应该进行睡眠评估。

——有心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气（CPAP）可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况。

—— NYHA II-IV级和中枢性睡眠呼吸暂停的患者，匹配伺服通气会有危害。

◆抑郁症:

——合并抑郁的心衰患者常见，导致患者依从性差、孤立，使临床状态更差，预后不良。

——心理社会干预及药物治疗有一定帮助。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂较安全，也有一定疗效，而三环类抗抑郁药则可能引起低血压、心衰恶化和心律失常。

2014年中国指南：慢性收缩性心衰

三、中药在心衰治疗中应用

中成药首次入围西医心衰指南

◆中国中西医结合学会心血管病专业委员会及中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会于2015年底完成了《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》

◆加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。

◆慢性心衰中医学认为属本虚标实之证，病机用“虚'、“瘀'、“水'概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。

◆慢性心衰A、B阶段中医主要针对原发病辨证论治，B阶段尚可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药。

◆慢性心衰C、D阶段中医证候要素以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊。各证候要素常以复合证型兼夹出现。

◆慢性心衰C、D阶段常见中医复合证型有气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证。

内经描述散见于心胀、心痹、心咳、心气虚衰、水病等

◆虚—瘀—水;心阳亏虚  温运无力  瘀血内停;脾阳受累  运化失司  水湿内停;损伤肾脏  膀胱气化不利  水饮泛滥

我们团队治疗方法

常用方

慢心心衰防治的思考

◆原发病

◆危险因素

◆生活质量 死亡率

◆中西医结合如何做？--防！

中医临诊患者

◆慢性心衰，反复发作

◆遵循GDMT后血压低、心率慢

◆常见症状：

◆中医药应用循证依据？

随机双盲、多中心、安慰剂平行对照、第三方设盲与数据处理

             

疗效指标

【主要疗效指标】

◆血清NT-proBNP：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相对疗前下降◆超过30%的比例优于对照组

【次要疗效指标】

◆两组血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较

◆明尼苏达心衰生活质量量表

◆NYHA心功能分级

◆超声心动图：左室舒张末期内径(LVED)；左室射血分数(LVEF)

◆6min步行距离试验(6MWT)

◆复合终点事件

慢性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标

[3]

治疗评估

[4]

◆治疗效果的评估

——NYHA心功能分级

——6min步行试验

——超声心动图（UCG）

——利钠肽测定

——生活治疗评估

◆疾病进展的评估：症状，用药，住院治疗，死亡

◆预后评定

芪苈强心显著降低NT-proBNP水平

[5]

显著改善明尼苏达生活质量评分

改善（NYHA）心功能分级

增加左室射血分数、提高6min步行距离

复合终点发生率显著低于对照组

JACC编辑部发表评论让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示（Editorial Comment—Cardiotonic Modulation in Heart Failure: Insights from Traditional Chinese Medicine）

四、中医药应用的策略

针对CHF您如何选择？

参考文献

[1]*赵冬,心血管管病流行病学报告2015[Z].2015

[2]2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

[3]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

[4]中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[5]Li X, Zhang J, Huang J, Ma A, Yang J, Li W, Wu Z, Yao C, Zhang Y, Yao W, Zhang B, Gao R, A Multicenter Randomized Double-Blind Parallel-Group Placebo-Controlled Study of the Effects of Qili Qiangxin Capsules in Patients with Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.035

专家简介

符德玉

主任医师，博士生导师 

上海市中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员

（兼高血压学组组长）

上海市中医药学会瘀证分会副主任委员兼秘书长

上海市中西医结合学会微循环专业委员会副主任委员

世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会常务理事

中国中西医结合学会心血管专业委员会高血压学组副组长

中国中西医结合学会心血管专业委员会动脉硬化学组委员

中国中医药急症委员会委员

2013年入选上海市首届领军人才，2016年入选岳阳医院中青年名医。获上海市科技进步奖2项，中国中西医结合科技奖1项，上海中西医结合学会奖1项。

发表文章：第一作者及通讯作者在核心期刊发表论文40余篇，参编专著2部。