来源：医会宝
近年来，随着质子泵抑制剂（PPIs）的全球使用量不断增长，超适应证、超剂量、超疗程以及不当联合使用的情况越来越多，大大增加了患者的用药风险和经济负担。
为进一步规范临床应用和促进合理用药，重庆市医院协会药事管理专业委员发布了《质子泵抑制剂审方规则专家共识》，主要内容包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑和艾普拉唑（均包括注射剂和口服制剂，按通用名计）的基础审方规则。
今天，我们来重点学习本次发布的《质子泵抑制剂审方规则专家共识》中关于「奥美拉唑」的审方规则，希望能对你有所帮助！
（一）奥美拉唑（注射剂）的审方规则
（1）适应症（超出规则的不推荐）
①胃食管反流病；
②消化性溃疡；
③非甾体抗炎药相关性溃疡；
④卓-艾综合征；
⑤上消化道出血；
⑥预防应激性黏膜损伤。
（2）用法用量
③NSAIDs相关性溃疡
④卓-艾综合征
60 mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。卓-艾综合征患者的单日剂量可能更高，且其剂量应个体化；当单日剂量超过60 mg时，分2次给予。
⑤ 上消化道出血
--对于上消化道出血高危患者a，给予大剂量PPIs（如艾司奥美拉唑80 mg，静脉注射30 min+8 mg/h 持续输注71.5 h），可适当延长大剂量使用疗程；之后采用标准剂量40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，疗程3～5d。
--对于上消化道出血低危（Forrest 分级Ⅱc～Ⅲ）患者，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2次。
--对于胃内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）患者术后预防出血和促进人工溃疡愈合b，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2次，疗程2～3d。
--对于胃ESD、EMR 术后迟发性出血患者c，80mg，静脉注射30 min+8mg/h持续输注71.5 h，或者标准剂量40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次。
说明：a 上消化道出血高危患者（包括内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa～Ⅱb 级、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者）；b 合并有胃ESD人工溃疡延迟愈合危险因素的患者（如人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等），可酌情增加PPIs 用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；c 合并有胃ESD术后迟发性出血危险因素的患者（如操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3处、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等），建议使用PPIs8周。
⑥预防应激性黏膜损伤
--对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs 治疗（奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2 次，至少连用3d）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药。
--对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如存在应激性黏膜病变（SRMD）的危险因素，可在术前静脉应用PPIs（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2 次）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药。
（3）给药途径、溶媒、溶媒配制、输注时间、配置后存放时间、特殊人群、特殊病理状态及相关禁忌
来源：参考文献
（二）奥美拉唑（口服制剂）的审方规则
（1）适应症
主要包含以下五项（超出规则的不推荐）：
①胃食管反流病；
②消化性溃疡；
③NSAIDs相关性溃疡；
④卓-艾综合征；
⑤幽门螺杆菌感染根除。
（2）用法用量
①胃食管反流病（超出规则的不推荐）
--对于诊断性治疗者：20 mg，口服，每天2次，疗程1～2周；如服药后症状明显改善，则支持治疗与酸相关的胃食管反流病。
--对于初始治疗者：20 mg，口服，每天1～2 次，疗程至少8 周；当用于合并食管裂孔疝的胃食管反流病以及重度（LA-C 和LA-D级）食管炎a患者时，40 mg，口服，每天2次，疗程至少8周。
--对于维持治疗者：其中非糜烂性反流病及轻度（LA-A 和LA-B 级）a食管炎患者，可按需治疗或隔日治疗（2 d 给药1 次）；症状复发或仍存在胃食管反流病的患者以及重度糜烂性食管炎或Barreet 食管患者，按原剂量（20 mg）或减半剂量（10 mg）治疗，每天1次，需长期维持治疗。
②消化性溃疡
20 mg，口服，每天1～2 次，胃溃疡患者疗程6～8 周，十二指肠溃疡患者疗程4～6 周，存在高危因素和巨大溃疡者，建议适当延长疗程至12周
③NSAIDs相关性溃疡
--用于NSAIDs 相关性溃疡的预防时：对于曾有、特别是近期发生溃疡并发症或存在1 个及以上危险因素a的患者，应给予奥美拉唑20 mg，口服，每天1 次；使用双联抗血小板治疗存在上消化道出血高风险的患者，联合使用奥美拉唑3～6 个月，6 个月后改为H2受体阻滞剂或间断服用。
a：内镜下胃食管反流病分级（洛杉矶分级法）：正常（食管黏膜无破损）；LA-A级（1 处或1 处以上黏膜破损，破损处长径＜5 mm）；LA-B级（2 处或2 处以上黏膜破损，破损处长径＞5 mm，但没有融合性病变）；LA-C级（黏膜破损有融合，但＜75％的食管周径）；LA-D级（黏膜破损有融合，至少达到75％的食管周径）
--用于NSAIDs 相关性溃疡的治疗时：20 mg，口服，每天1次，疗程4～8 周。
④卓-艾综合征
60 mg，口服，每天1 次；以后单日总剂量可根据病情调整为20～120 mg，当单日总剂量超过80 mg 时需分2 次服用，最大日剂量为120 mg。
⑤幽门螺杆菌感染根除治疗
20 mg，口服，每天2次，疗程14 d。
（3）特殊人群、特殊病理状态、禁忌
来源：参考文献
（三）儿童胃酸相关疾病应用的审方推荐意见
如果是儿童患者，药物选择及用法用量需要与成人有一定的区别（超出规则的不推荐）。
但口服也是分剂量的：对于无法整粒（胶囊或肠溶片剂）吞服的低年龄段儿童，可选择采用微囊或多单元微囊系统制剂工艺所制的PPIs肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊，去壳后准确分取所需剂量的内容物伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得粉碎、咀嚼或溶解后服用。
具体详细的用法用量，详情如下↓
（1）用于儿童胃食管反流病及反流性食管炎治疗或症状缓解
①1月龄~1岁的婴幼儿患者：0.5～1.0mg/(kg·d)，最大日剂量为40mg；仅限用于治疗明确或可疑胃食管反流病的酸性相关食管损伤（糜烂性食管炎）或缓解症状。
②＞1～16岁：1.0～4.0mg/(kg·d)。
（2）用于儿童幽门螺杆菌根除治疗
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～1.0mg/(kg·d)，口服，每天2 次，早晚餐前0.5～1h服用，疗程10～14d。低龄儿童可增加剂量至1.5～2.5 mg/(kg·d)。
（3）用于以上腹痛综合征为主要表现的4岁以上儿童功能性消化不良
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～1.0mg/(kg·d)，餐前0.5～1h口服，每天1次，疗程10～14d。
（4）用于儿童消化性溃疡、慢性胃炎的治疗
药物选择及用法用量：奥美拉唑0.6～0.8mg/(kg·d)，早餐前0.5～1h 口服，每天1次，疗程2～4周（十二指肠溃疡疗程4～6周，胃溃疡疗程6～8周，对于存在高危因素和巨大溃疡者建议适当延长疗程）。慢性胃炎患儿应在胃黏膜存在糜烂表现时，使用PPIs 常规剂量治疗。
（5）用于儿童消化道出血的治疗
药物选择及用法用量：奥美拉唑1～4mg/(kg·d)，静脉滴注，每12h给药1次，最大剂量不超过40mg/d，连用3～5d。
参考文献：
重庆市医院协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂审方规则专家共识[J]. 中国药房,2022,33(8):897-910.
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