反复腹泻5年，从肝论治，可以用柴胡桂枝干姜汤

导读：本文为北京中医药大学东直门医院通州院区脾胃病专家董荣芬教授诊治的一例腹泻患者的医案总结，并配以舌苔图像，论述了腹泻从肝论治的思想。

赵某，女，42岁，就诊节气：秋分

【主诉】反复发作腹泻5年。

【现病史】近5年反复发作腹泻，季节交替时加重，现大便每日2～3次，溏便，平素爱生气，心情郁闷，心烦胸 闷，无口苦，近半年耳鸣，沙沙作响。舌质红，苔黄腻，脉濡滑，左关稍弦，尺脉沉。

【既往史】体健。

【辅助检查】无。

【中医诊断】泄泻。

【辨证】肝郁脾虚。

【病证分析】患者中年女性，平素心情郁闷，肝气郁滞，肝胆互为表里，久则 少阳枢机不利，日久木郁土虚，脾土失健，脾阳不足，水湿运化不利，肠道功能 失司而作泄泻。胸中气血受阻，而见胸闷；五志过极，化火伤阴，肝肾之精亏少，不能濡养耳窍，虚火内扰则耳鸣。舌质红，苔黄腻，脉濡滑、左关稍弦、尺脉沉， 提示脾虚湿盛兼有化热伤阴。

【治法】疏肝健脾。

【方药】丹参30g，炒白术30g，人参9g，木香6g，车前草30g，生地黄30g，酒黄精10g，干姜9g，桂枝4g，醋柴胡6g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

二诊：每日大便1～2次，较前成形但质软，耳鸣如前，舌红，舌苔少许花剥，中部略黄厚，脉濡滑，右侧关尺重按稍实。

【方药】生地20g，枸杞9g，菊花10g，砂仁10g，黄柏 9g，炙甘草6g，白芍30g，醋香附20g，当归15g，枳实 9g，炒白术9g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

三诊：大便每日1次，质软，天冷及空腹时偶有腹泻，耳鸣减轻，舌红，苔薄黄，脉右侧濡滑，左侧弦。

【方药】生地20g，枸杞9g，菊花10g，砂仁10g，黄柏 9g，炙甘草6g，白芍30g，醋香附20g，当归15g，枳实 9g，炒白术9g，山药30g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

【按语】《素问·宝命全形论》有“土得木而达”的论述，说明脾胃升降有常，水谷被及时运送需要肝疏泄功能正常，如果肝升发疏泄功能异常，气机不畅，影响脾胃升清降浊的功能，则易导致水湿停聚，进而出现泄泻。结合本案患者相关临床症状，我们审因辨证，认为肝郁气滞、少阳枢机不利为其基本病机，季节交替，人体气血的升降浮沉影响了肝脏的疏泄功能，故导致腹泻加重。故治疗上应以疏肝理气健脾为主，处方于柴胡桂枝干姜汤基础上进行加减。 

本方源自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第 147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

原文用于发汗及下法之后，津液耗伤，邪入少阳，气机阻遏，郁结化热，水停于内，应用此方加减，契合肝郁脾虚的病机。一诊方中柴胡解热、祛邪、疏肝理气，可以祛除肠胃结气，疏通全身气机。 

干姜性热，气香辛辣，为大热之品，守而不走，可治中焦、补下焦，可以治疗食后腹胀，便溏易泻。桂枝辛甘以温补脾阳，助水液运化。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，因此加用白术、人参健脾。

患者肝肾之阴精受损，予生地黄、黄精补肾填精，并能缓肝气之郁结。气滞日久易致血瘀，加用丹参以活血。车前草用于清肝泻热、渗湿止泻，董老师重用其至 30g，有“利小便以实大便”之意。

一诊服药后症状明显减轻，仍有耳鸣，舌苔出现花剥，考虑肝肾之阴受伤明显，遂去柴胡、桂枝、干姜等容易伤及阴分之药，予菊花清肝，香附疏肝，白芍、当归养血 柔肝，生地、枸杞养肝肾之阴以滋水涵木，助肝木条达，黄柏去肾中虚火，因舌苔中部稍黄厚，及右侧的关尺脉重按稍实，考虑有积滞内停，肠道蠕动运化不及，加白术、枳实以加强脾胃运化。三诊时患者症状明显减轻，天冷及空腹时偶有腹泻，考虑存在脾肾虚弱，予山药以益肾气、健脾胃、止泻痢，而无温燥伤阴之弊。