早博20问
心律失常系列问答之四

1，什么是早博？
      早博是一种提早的异位心博，也叫期前收缩或期外收缩，过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩。
2，什么叫偶发早博和频发早博？
      早博每分钟5次以下叫偶发早博，早博每分钟6次以上叫做频发早博
3，什么叫早博二联律？三联律？
       早博和基本心博交替出现，称为二联律。一次基本心博后连续出现2次早博称为真性三联律。两次基本心博后出现一次早博，称为伪三联律。
4，早博病因有那些？
     早博很常见于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、及发热等均可诱发。此外多种心脏病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。
5，早博可引起那些临床症状？
       主要常见的症状是：心悸、心慌及心跳突然有失跳或紊乱感；如果发作时间持续较久，也可以发生短暂的心功能变化，表现有头晕胸闷的主诉。有的人感到胸口突然一荡，有的人感到心好象跳到喉咙口。或可以有极短暂的似乘老式电梯在突然启动时的失重感觉。
6，早搏如何分类？
      按早搏发生部位，期前收缩(即过早搏动)可分为窦性、房性、房室交界性及室性期前收缩四类。
      根据早搏性质，可分为功能性早博和病理性早博。
7，什么叫功能性早搏和病理性早搏？
       发生在健康正常人的早搏叫生理性早搏或功能性早搏。发生在各种器质性心脏病或其它病理情况下，如发热、贫血、甲状腺功能亢进、风湿活动、高血压、低血钾、严重缺氧或某些药物中毒时的早搏叫做病理性早搏。
8，早博产生的机理如何？
       (1)异位起搏点的兴奋性(或自律性)增高。(2)折返激动。
9，如何确定早搏是功能性的？
      在临床中发现的早搏，如果没有证据证明其有心脏异常及心脏外的病因，就称这种心律失常为功能性早博。简单地说，就是正常人可出现的早博，它属于良性心律失常。
      要确定早博是功能性的，首先应除外各种器质性心脏病，应选择适当的检查，包括查体、心电图、动态心电图、运动实验、心室晚电位、心脏B超、心脏核素检查，有特殊需要时，可采用心脏电生理检查及冠脉和心室造影等手段。其次；还要除外可诱发早博的诱因，如电解质紊乱、药物影响、甲亢等其他系统疾病。
10，功能性早搏早博影响健康吗？
       生理性早博虽然心排血量有所减少，绝大多数对健康没有什么影响，大可不用担心。有些健康者出现几个早搏后，思想上十分紧张与恐惧，这样反而促使早搏增多。
      近期文献报道，室早数量>总心率的20％或每日室早总数>2万，可能会引起左心室扩大。
11，临床上对于早搏诊治上常出现哪些误区？
       ①盲目查找病因。大多数早博患者是无法和不需查找病因的。②错误诊断心脏病。早博只是一种心脏的异常电活动，不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病，例如三十岁以下的青少年被诊断“心肌炎”，因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物；中老年人则被认为是“冠心病”。③夸大预后不良。增加患者及家属的思想负担和恐惧心理，所导致的医源性心理障碍和“症状”常成为主要临床问题。④误将所有“症状”归为早博所致。一般来讲当早博出现时，可以导致一过性不适症状。而早博消失后，症状也应随之消失。但是临床上却常遇到患者因被诊断为早博，则将其所有的不适症状均认为是早博引起，勿视了出现症状的当时是否存在早博。而且有些症状是不可能由早博所致，例如胸疼、四肢无力和头晕等。⑤过度使用抗心律失常药物。对于持续存在的早博，现有的抗心律失常药物不能达到根治的目的，仅能相应减少室早的数量和减轻症状。长期服药的疗效则相当不稳定。更不应首选胺碘酮或索他洛尔等毒副作用较大的药物，或长期联合应用多种抗心律失常药物。⑥误判病情的好恶。在自然情况下，患者每日的早博总数可以有较大的波动，与患者的身体状况（包括休息、情绪）有关。不能简单地对比两次24小时动态心电图的室早总数，而评价病情是否好转或加重。
12，如何对待功能性早博?
　　在临床中发现的早搏，如果没有证据证明其有心脏异常及心脏外的病因，就称这种心律失常为功能性早博。简单地说，就是正常人可出现的早博，它属于良性心律失常。在正常人群中，功能性早博的发生率在50%～70%。
　　对于功能性早博，有的人能泰然自若，有的人却焦虑不安，惊慌失措，胡思乱想，千方百计地找医生开一些抗心律失常的药物。有些临床医生把功能性早博混同器质性早博，夸大其危害性，给病人开一些控制早博效果较好，但副作用也较大的二、三线药物。盲目追求早搏消失而一味增大药物剂量或联合用药。上述做法弊大于利，增加了患者的精神负担，造成了抗心律失常药物的滥用，使应用抗心律失常药致心律失常的病例增加。
　　功能性早博患者原则上可不做治疗，如果有明显的症状，宜选用镇静剂，同时减少不良刺激(如戒烟、少饮茶或咖啡)，也可以用小剂量的β阻滞剂，如倍他乐克、氨酰心安等药物治疗。
13， 什么是左室假腱索？与室性早博关系如何？
        系指横过心室的异常条索，假腱索与年龄无关。
　　假腱索与室性早搏的关系：许多文献报道左心室假腱索和室早有关，有假腱索者室早增加，但其发生率不尽相同。如Suwa报道62例有左心室假腱索者中无器质性心脏病者的室早发生率为56%；Perry等描述了没有器质性心脏病的假腱索，室早发生率为20%。资料显示，假腱索者548例中有室早197例(36%)；而无假腱索4025例中有室早者302例(8.0%)，二者比较有统计学意义(P<0.01)。从而提示了假腱索的存在，对于无器质性心脏病来说，可能是室早的主要原因，此种室早属良性，对身体无害，不需要治疗。
14，什么样的室性早博需要射频消融治疗？
        目前射频消融对室性早博的主要适应症为：（1）频发室性早博，症状明显，影响生活，工作或学习。（2）抗心律失常药物治疗无效，或者病人不能耐受药物治疗。（3）无明显器质性心脏病或晚期全身性疾病。
15，室性早博需要射频消融治疗效果如何？
        经导管射频消融治疗对于大多数无明显器质性心脏病的室性早博病人有较好的治疗效果，对于常见部位的室性早博射频消融术成功率可达90--95%以上，。
 16，右室流出道室性早博的心电图特征如何？如何治疗。
      无器质性心脏病的顽固性室性早博，绝大多数起源于右室流出道，起源于右室流出道的早博是比较特殊的一类室性早博，临床上多见运动后增多，可呈二联律三联律或短阵室速。具有以下特点：
         （1）提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12秒，早博时的心电轴常常右偏，其前无P波，代偿间歇完全，配对时间恒定，2，3，aVF导联上呈R型，aVR，aVL倒置。
         （2）早播较频繁发生，有时呈二联律，三联律，并可见短阵室性心动过速，并由此导致患者出现不适如心悸，乏力，头昏，黑蒙等。
         对于右室流出道室性早博，可做射频消融治疗，成功率95%以上。
17，孕妇早博如何对待？
        孕妇无论有无器质性心脏病 ,早搏的发生率都会增加 ,通常对母亲或胎儿无影响 ,只有对有症状者才给予治疗。鉴于没有一种药物是绝对安全的 ,所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响 ,故妊娠期最好避免药物治疗。先天性畸形通常在妊娠首三月由药物毒性引起 ,因此 ,在妊娠首三个月应尽可能避免给药。在妊娠中期三月和末期三月 ,若确实需要用药。必须注意其安全性。
　　1.普鲁帕酮 (心律平 ) :无致畸作用 ,能通过胎盘 ,其可能对胎儿的副作用尚无报道 ,有人认为其危险性轻微 ,相对安全。
　　2.莫雷西嗪 :无致畸作用 ,对胎儿副作用不详 ,对人体未作充分研究 ,非常有限的经验表明其危险性轻微。
　　3.美托洛尔 (倍他乐克 ) :无致畸作用 ,易通过胎盘 ,可引起胎儿生长迟缓。在妊娠期使用相对安全。
　　4.美西律 (慢心律 ) :无致畸作用 ,能通过胎盘 ,可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、低Ａｐｇａｒ评分、新生儿低血糖、新生儿心动过缓、新生儿甲状腺功能减退等。故不推荐妊娠使用该药。
　　5.胺碘酮 :有无致畸作用意见不一 ,能通过胎盘 ,可引起心动过缓和ＱＴ延长、新生儿甲状腺功能减退、早产、低体重儿 ,其他如宫内生长迟缓、运动原和神经发育异常、室间隔缺损、囱门增大等亦有报道。由此可见胺碘酮对妊娠期的危险性明显 ,应用时应十分谨慎。
18，房性早博可以做射频消融治疗吗？
      目前还没有射频消融治疗房性早博的报道。 
19，冠心病合并心功能不全的室性早博患者的治疗原则是什么？
        冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的室性早搏，其猝死的危险性是较大的。此时应首先处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。如纠正心肌缺血后心律失常仍然存在，则必须评价心功能。若射血分数≥40％，则无需进一步治疗；若射血分数＜40％，则需作电生理检查指导治疗。电生理检查诱发出持续性室性心动过速，予以安置植入型心内复律除颤器（icd）治疗。未诱发出持续性室性心动过速者予以药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（acei）能降低总体死亡率，在无禁忌症时都应使用。对于这类患者，胺碘酮也是一安全有效的药物。
20，如何判定早博的危险性？
        目前，越来越多的研究表明，判断室性早搏危险性，主要依据以下几点：(1)基础心脏病变，如严重的心肌梗塞，严重的缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功能状态；(3)电解质是否紊乱。心脏功能状态良好，无器质性心脏病病人的室性早搏一般属于良性的心律失常。有严重的器质性心脏病，心功能明显受损的病人，如室早Lown分级≥Ⅲ级，则认为是危险性高，有猝死可能的心律失常。