体检发现心尖搏动在右侧是心脏右位的可靠体征。临床常见于心脏右移、镜像右位心和右旋心, 3 者心脏虽均位于胸腔右侧, 但解剖改变不同, 心电图表现不同, 心电图进一步分析的( 校正) 方法亦不同, 现结合实例精读分析如下。
临床心电图分析
例1 患者男性, 27 岁。自发左侧气胸( 肺大泡破裂) 来院手术治疗。左侧气胸体征明显, 心尖搏动右移( 右第6 肋间胸骨旁线外1.5cm) 。
术前心电图( 图1A) : P- QRS- T 波形正常。但额面Ⅰ、aVL 导联QRS电压明显降低; 横面V1～V6 导联QRS 振幅逐次降低,以V4～V6 更为明显。
术后( 第3 天) 心电图( 图1B) :Ⅰ、aVL 和V4～V6 导联QRS 振幅基本恢复。对照分析术前与术后额面心电图( 图1C) 示: 气胸引起心脏右移致Ⅰ、aVL 导联QRS 振幅明显降低和心电轴右移( 术前72°, 术后48°) ; 对照分析术前与术后横面心电图( 图1D) 示: 心脏右移引起胸前导联QRS 振幅降低( 特别是左胸导联) , 伴移行区左移。上述心电图改变与气胸引起心脏右移有关。
例2 患者女性, 31 岁。高考体检时发现“右位心”, 2005 年1 月22 日来院健康检查。体检: 胸廓无畸形、双肺呼吸音清。心尖搏动在右腋前线第7 肋间; 心尖部可闻及舒张期隆隆样递增型杂音; 胸骨右缘第3、4 肋间闻及舒张期叹息样杂音。
心电图( 图2A) 示: PⅠ、Ⅱ( +) , PaVR( - ) , 示窦性心律, 不支持镜像右位心; 结合胸部体征可排除心脏右移。QRS 波群增宽, 时间0.14s, V1～V6 均呈粗钝的R 型, 振幅递减。
曾按镜像右位心校正方法连接描记心电图, 仍未能明确室内阻滞部位。心电图提示右旋心并室内阻滞。心脏彩超: 心脏位于右侧胸腔, 右房、右室在右侧, 左房、左室在左侧, 主动脉弓左降( 房室连接正常, 心室与大动脉连接正常) 示右旋心; 二尖瓣中度狭窄并后叶脱垂, 主动脉瓣中度返流、轻度狭窄; 左房、左室、右室增大。
临床诊断: ①先天性心脏病: 右旋心; ②二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全; ③室内阻滞。
在右旋心诊断明确后, 依右旋心的解剖改变: 心脏发生右旋和右移, 即发生逆钟向转位。轻中度逆钟向转位可使V3、V4 的图形出现在V1、V2 导联, 重度逆钟向转位可使V5、V6 图形出现在V1、V2 导联。将V1～V6 导联电极的位置依次右移到V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2 位置描记( 图2B) , 此时V1、V2 呈rS 型, V5、V6 呈宽钝的R 型,心电图诊断: 右旋心并左束支阻滞。
例3 患者男性, 87 岁。临床诊断: 先天性心脏病右位心并内脏转位; 高血压、冠心病。心电图( 图3A) : P 波在Ⅰ、aVL( - ) , Ⅱ( +, - ) , Ⅲ、aVR、aVF( +) ;PR 间期0.26s; QRS 增宽时间0.16s, V1～V6 均呈rsR′型。符合镜像右位心, 但不能判定室内阻滞部位。进步按右位心校正方法改变导联连接: ①左、右手反接; ②V1～V6 电极依次放在V2、V1、V3R～V6R 位置, 描记心电图( 图3B) : 额面QRS 电轴- 75°; Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型( 去除右束支阻滞引起终末粗钝部分) ; 横面QRS 波群V1、V2 呈rsR′型, V5、V6 呈qRS 型, S 波宽钝。心电图诊断: 镜像右位心; 一度房室阻滞并左前分支阻滞和右束支阻滞。
讨论
1. 心尖搏动位于右侧心电图分析思路
( 1) 分析Ⅰ导联P- QRS- T 波和V1～V6 导联QRS波群特征, 可初步明确是否镜像右位心。
( 2) 结合临床、超声、X 线检查有助3 者的鉴别。
( 3) 如能用改换导联连接的方法, 校正心脏位置描记心电图, 将有助异常心电图改变的诊断。
2. 镜像右位心、右旋心和心脏右移的解剖改变
与临床了解3 种类型右位心的解剖改变和临床情况有助3 者鉴别, 详见表1。
3. 心电图表现和校正方法
掌握各种类型右位心的心电图表现有助3 者的诊断, 只有校正心脏位置后描记心电图, 方能对合并异常的心电图作出分析, 详见表2。
心脏右位临床虽不多见, 但明确诊断和鉴别3者确有特殊的临床意义: ①3 种不同类型的右位心,各易伴有不同的临床情况, 有助临床分析, 如镜像右位心常伴内脏转位, 可使心绞痛、胆囊炎、阑尾炎疼痛位于异侧。②右旋心和镜像右位心可伴有各种先天或后天心脏病, 在进行电复律和各种心脏介入治疗( 冠状动脉造影、PTCA、射频消融、心内起搏等) 均应特殊注意。心电图是一种常用、简便的右位心检查方法, 但在诊断时必须结合临床综合分析。
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