内镜辅助下天幕切迹后方及后外侧的显微手术入路
极外侧小脑上入路是一种简单直接的到达天幕切迹后外侧术区的方法。内窥镜辅助显微外科手术证明是可行和有益的，改善了手术视野范围，并最大限度地减少脑实质牵拉。
近年来，尽管手术技术大步前进，直达天幕切迹后外侧的手术入路依旧是外科学的一大挑战。如何选择手术入路，既跟病变的位置有关，也要看术者的个人偏好。在选定的病例中，采用极外侧小脑上幕下入路治疗位于环池、切迹后方的病变，技术上是可行的。在这项尸体标本的研究中，我们将展示内镜辅助下显微外科手术采用极外侧幕下小脑上入路的优点。
方法
作者在6颗尸头上用标准的显微神经外科方法对该入路进行演示。为了对比单独使用显微神经外科方法和内镜辅助下的手术方法对术野的暴露，解剖将以逐步的方式进行，本次使用0°和30°的两种镜头。详细描述病变及其与周围神经血管的关系。
具体手术操作如下：
图1.极外侧小脑上入路右侧枕下开颅术皮肤切口 尸头侧卧位，矢状缝与地面平行，顶点向地面倾斜约15度。头固定在Mayfield头架上。从距离耳廓后约2cm，乳突中上方1cm（约耳后2cm）开始，画一弧形切口，至乳突尖末端2cm处为止。
图2. 极外侧小脑上入路开颅术的右侧枕下骨瓣 横窦和乙状窦用中号金刚石钻头的高速磨钻显露。硬脑膜沿横窦下缘和乙状窦后缘开放。横窦和乙状窦用4-0 Nurolon缝线向前上方悬吊。
图3. 图解极外侧小脑上入路到达切迹空间后方和后外侧的手术目标区域 (A) 显微镜下术野 (B)0°内镜下术野 (C) 30°内镜下术野， 可见内侧和外侧术区暴露范围扩大。
图4. 右侧极外侧幕下小脑上入路中，切迹后方及后外侧区域显微镜下所见。极外侧入路术野的开放有赖于横窦和乙状窦的完全暴露，以及用缝线将横窦向上固定，将乙状窦向后牵拉固定。
BV，桥静脉；CB，小脑； SS，乙状窦； Tent，天幕； TS，横窦
图5. 桥静脉识别。右侧入路，30°内窥镜下所见。该图和后面的图中，上方为最大曝光。在所有标本的解剖过程中，天幕的桥静脉出现较频繁。熟悉静脉解剖，可以最大程度减少这些静脉的损伤。术前应常规行MRA和MRV。
BV，桥静脉；CB，小脑；CN，颅神经；SCA，小脑上动脉；Tent，天幕
图6. 右侧观，滑车神经的走行，进入天幕游离缘下缘（A）显微镜下所见；（B）0°内镜下所见；（C）30°内镜下所见。内侧暴露最多到同侧四叠体区；向外侧可完全暴露中脑后外侧方的天幕裂孔区。并且可分辨行走于裂孔后方和后外侧的滑车神经，通常位于小脑上动脉的小脑中脑段的上方。使用显微镜，0°和30°内镜，可以沿滑车神经直到它消失于天幕游离缘下缘的地方。
图7. 左侧全景观滑车神经走行 （A）0°镜头下所见；（B）30°镜头下所见。无论是0°和30°内镜均可提供滑车神经在小脑中脑沟的全景观，改善相邻的血管结构的视野，如大脑后动脉和小脑上动脉。CB，小脑； CN，颅神经； PCA，大脑后动脉；SCA，小脑上动脉； Tent，天幕
图8. 裂孔后区的不同术中所见。 （A）显微镜下所见；（B）0°镜下所见；（C）30°镜下所见。该入路下，无需使用牵开器和脑压板。显微镜下可直视裂孔后区的病变，还可较清楚的看见松果体，下丘以及松果体区的复杂的静脉。BVR，Rosenthal基地静脉； CB，小脑； P，松果体；P3，大脑后动脉P3段；SC，上丘；Tent，天幕；VG，大脑大静脉
图9. 内镜下所见裂孔后区。（A）0°镜下所见；（B）30°镜下所见。0°和30°镜头的应用，使得位置靠上的邻近神经血管结构也可视化，包括丘枕、大脑大静脉及胼胝体压部。BVR，Rosenthal基地静脉； CB，小脑；He. A，小脑半球上动脉；P，松果体；P3，大脑后动脉P3段；Pulv，丘枕；SC，上丘；SCC，胼胝体压部；Tent，天幕；VG，大脑大静脉
图10.右侧裂孔后外侧区的内镜所见。 内镜辅助技术提供了术区及其周围术野的全景，在对脑组织最小牵拉的情况下，提供各角落无阻碍视野。（A）显微镜下所见；（B）0°镜下所见；（C）30°镜下所见。
总结
内镜辅助下的手术方法在极外侧小脑上入路中提供了更好的手术视野，并且有潜在的减少创伤和神经血管损伤的优点。内镜技术给外科医生带来解剖结构清晰，强化照明和可视化的手术。总体而言，这种手术技术是由内侧小脑上幕下入路直接变化而来，为外科医生提供了可行的替代神经外科颞下、颞骨岩部入路以及联合入路。
原文出处：WORLD NEUROSURGERY 91: 210-217, JULY 2016
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