手术视频：改良Poppen入路切除镰幕交界区脑膜瘤

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全文请见中国肿瘤外科杂志2016年第8卷第6期。系本平台首发。媒体转载请标明出处。

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　病例资料

　　女，63岁。因“头痛1月余”入院。查体神经系统未见明显阳性体征。术前MRI显示镰幕交界区脑膜瘤，大小约37 mm×33 mm×32 mm，伴梗阻性脑积水（图1）。入院后行头颅CTV检查显示双侧大脑内静脉远端及大脑大静脉均未显影（图2）。

图1 术前MRI显示镰幕交界区脑膜瘤，T1像呈等信号，T2像呈高信号，增强扫描强化均匀、明显。

图2 术前CTV显示双侧大脑内静脉位于肿瘤下方；双侧大脑内静脉后部及大脑大静脉均未显影。

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　病情分析及手术策略  

　　患者为老年女性，镰幕交界区脑膜瘤伴梗阻性脑积水，可选择改良Poppen入路行肿瘤切除+托氏分流术，以一期切除肿瘤并确切解决脑积水问题。因CTV显示双侧大脑内静脉远端闭塞，可在术中离断大脑内静脉以彻底切除肿瘤。

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　　Poppen入路行肿瘤切除+托氏分流术技巧及要点

　　因肿瘤位置深在，且伴有梗阻性脑积水，应避免强行牵拉脑组织以防引起脑组织挫伤；我们在打开颅骨后，见硬脑膜张力极高，立即切开少许硬脑膜并穿刺侧脑室枕角，充分释放脑脊液，脑组织张力下降后，再完全打开硬脑膜、牵开枕叶，显露镰幕交界区。而后平行于直窦切开小脑幕，暴露肿瘤。首先行瘤内减压，获得充分操作空间后沿肿瘤边界显露深部结构，并将肿瘤连同基底全切除。手术要点见图3~图13。

图3 患者取俯卧位，三点头钉固定头部。左侧枕部马蹄形切口，内侧切口沿中线下延至枕骨大孔水平，小型手术托盘置于患者头部右侧，便于术者在患者头顶和左侧变换位置。

图4 因硬脑膜张力极高，故切开少许硬膜，在顶叶后部中线旁开3cm处穿刺左侧侧脑室枕角，进入脑室后拔除针芯，充分、缓慢释放脑脊液。

图5 脑脊液充分释放后，脑组织张力明显下降后，打开硬脑膜，逐步牵开枕叶，暴露小脑幕缘。

图6 平行于直窦在其旁1cm处切开小脑幕，边切开边止血，位于小脑幕下方的肿瘤可充分显露。

图7 在肿瘤内部以双极电凝、显微剪刀分块切除肿瘤，内减压尽量充分，仅留薄层瘤壁，以便牵拉瘤壁，显露深部结构。

图8 轻轻牵拉残余薄层瘤壁，沿瘤壁分离肿瘤和周围结构的粘连，并将肿瘤分块切除。

图9 显露、切除瘤壁过程中，可见肿瘤基底广泛，涉及镰幕交界区大脑镰、小脑幕。沿肿瘤基底离断大脑镰，电凝切断下矢状窦，并向后离断小脑幕上的基底，直窦的近端已基本闭塞，予以切断。

图10 再于肿瘤的后下方，电凝、离断已被肿瘤侵犯并已闭塞的大脑内静脉远端。

图11 同侧肿瘤切除后，对侧肿瘤较易暴露、切除。

图12 这样，肿瘤就连同大脑镰、小脑幕基底一并完全切除。

图13 分离显露枕大孔区，高速磨钻磨除枕大孔后缘及小块鳞部骨质，将分流管自枕部术区从枕骨下送至枕骨大孔区，置入枕大池并缝扎固定。

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　手术视频

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　术后处理和随访

　　术后第一天常规行头颅CT检查（图14），明确颅内有无出血、水肿等并发症，行腰椎穿刺释放脑脊液，以形成压力梯度差，促进分流管内脑脊液流动。术后病理：脑膜瘤，纤维型，WHO I级。患者术后恢复良好，MRI复查显示肿瘤切除完全，脑积水消失（图15），无任何神经功能障碍，顺利恢复出院。

图14 术后CT显示肿瘤切除完全，术区无明显出血、水肿，分流管在脑室端和枕大池端均显示在位，脑室恢复正常大小。

图15 术后MRI显示肿瘤切除完全，脑积水消失。

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　讨论

　　镰幕交界区脑膜瘤罕见，发生于小脑幕、大脑镰硬膜皱褶处，在大脑大静脉汇入直窦的前方生长，或沿镰幕交界长轴生长。此处，大脑镰终止于小脑幕，形成了大脑镰左右两侧、小脑幕下方三个分割空间，增加了镰幕交界区脑膜瘤的显露困难。大多数患者会有头痛（伴或不伴恶心、呕吐）及视觉症状，有时也会出现小便失禁、个性改变、步态不稳、头晕、轻度认知变化等症状。其中，部分症状可能由梗阻性脑积水引起。体检最常见的体征为视乳头水肿。

　　镰幕交界区脑膜瘤有几种不同的手术入路，包括幕下小脑上入路、坐位双侧顶枕开颅、窦上下联合入路等^[1-2]。Poppen入路，即枕部经小脑幕入路，由Poppen首先描述。这一入路切除镰幕交界区脑膜瘤具有如下优点：（1）手术路径短；（2）无需切除脑组织，利用脑组织自然间隙，显露好，操作空间大。传统的Poppen入路为右侧枕部开颅。我们对这一入路进行了改良，一是将枕部切口和开颅改到左侧，这样做的好处有：（1）术者为右利手时操作更方便；（2）左侧横窦常无右侧发达，万一损伤不致引起严重后果；（3）便于术者在患者头顶和左侧变换位置。二是将切口沿中线下延至枕大孔区，同期进行侧脑室-枕大池分流术（即托氏分流）。分流管从硬膜外通过，更为平复，并不易滑动^[3]。

　　镰幕交界区脑膜瘤的手术还涉及大脑内静脉、大脑大静脉、直窦、窦汇等深静脉系统的保护问题。深静脉系统由于静脉壁薄弱、被肿瘤推挤后位置多变，因而容易损伤。深静脉急性损伤后，可能会影响丘脑、脑干等重要结构的静脉回流，导致静脉性脑梗死，产生严重的神经功能障碍，如偏瘫、昏迷、甚至死亡；因此术前所有患者均应进行脑血管检查，以评估深静脉是否通畅。如果深静脉已完全闭塞而侧支循环良好，可连同肿瘤一并切除；如果深静脉受侵犯但未闭塞，要么切除并重建，要么次全切除后严密随访。在罕见的直窦通畅的大肿瘤病例中，可考虑行次全切除，以保证静脉通畅；必要时，可以待肿瘤继续生长、深静脉闭塞后再行手术治疗。我们曾在2005年报道了11例镰幕交界区脑膜瘤的手术结果，其中有8例切断了大脑大静脉，术后仅1例出现浅昏迷，两天后清醒，后痊愈出院；其余患者均未出现明显的神经功能障碍^[4]。

　　镰幕交界区脑膜瘤常合并梗阻性脑积水，肿瘤即使全切，术后导水管也不一定能恢复通畅，需要进一步手术干预。因此，建议在切除镰幕交界区脑膜瘤同时一期进行托氏分流术。我们总结托氏分流术处理脑积水的优点是：（1）将脑脊液自侧脑室引流至枕大池，模拟了脑脊液的自然循环过程；（2）可以采用同一体位、通过一次手术解决肿瘤切除和缓解脑积水两个问题，避免术后患者因急性脑积水导致病情急剧加重，费用及风险都较二次手术大大减少；（3）分流管经枕角穿刺送入侧脑室额角，额角内脑脊液接近正常脑脊液，且不易被脉络丛组织包裹、堵塞，不易因术中出血堵塞分流管；（4）脑积水缓解率高于其他术式^[5]。

参考文献：

[1] Goto T, Ohata K, Morino M,et al. Falcotentorial meningioma:surgical outcome in 14 patients[J]. J Neurosurg, 2006, 104(1):47-53.

[2] Bassiouni H, Asgari S, Konig H J, et al. Meningiomas of the falcotentorial junction: selection of the surgical approach according to the tumor type[J]. Surg Neuro, 2008, 69(4):339-349.

[3] 王汉东. 神经外科手术彩色图解[M]. 南京: 江苏科技出版社，2013，73-79.

[4] 王汉东, 史继新, 杭春华，等. 小脑幕脑膜瘤的手术治疗[J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21（1）: 39-41.

[5] 张治元, 王汉东, 史继新，等. 松果体区肿瘤导致脑积水的处理[J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(10): 1013-1015.

[收稿日期：2016-12-12][本文编辑：李筱蕾]