随着颅内动脉瘤介入技术的发展，留给显微外科处理的动脉瘤越来越复杂，在技术和愈后要求上给脑血管病组的医生们带来了更大的挑战。
在动脉瘤显微外科手术中最值得注意的灾难性后果就是术中动脉瘤破裂，控制动脉瘤术中破裂对于减少术后并发症非常重要。以往的报道中动脉瘤术中破裂的概率为7%-35%。与动脉瘤术中破裂的相关因素包括：术者的经验、动脉瘤的形状及大小、动脉瘤破裂史。
动脉瘤术中破裂带来的后果目前尚不太明确。有些报道显示破裂与否结果无差异，然而有些报道显示动脉瘤术中破裂会使得结果更糟糕。Batjer和 Samson报道在未出现术中破裂的动脉瘤手术中88%愈后良好，而术中破裂的病例中将至62%。在一篇脑动脉瘤治疗后破裂研究的综述中报道动脉瘤术中破裂带来的死亡率和致残率为：18%-31%。
外科手术中的动脉瘤破裂具有一些相似性，然而介入治疗中的动脉瘤破裂具有很大的差异，且介入治疗中动脉瘤术中破裂的概率明显降低，许多研究中报道为1%-9%，但是介入手术中的动脉瘤破裂处理可能更为困难。
这篇脑动脉瘤治疗后破裂研究中报道在介入治疗的住院病人中术中破裂带来的致残率和死亡率为64%，大于显微外科手术的两倍。这种不良愈后的风险主要是因为在介入手术中不能迅速地控制出血并减压，而在显微外科中是可以做到的，所以这是符合逻辑的。
动脉瘤术中破裂在一些病例中是很有可能可以避免的，这需要一些成功处理的技巧来完成，以获得良好的愈后。动脉瘤术中破裂可发生在一些特殊的节点，若想有条不紊的处理好这些节点，必要时要注意手术操作或动脉瘤分离的特殊阶段，以及动脉瘤的位置和形态。在并发症可能出现的地方就是需要术中需要处理的地方。
IOR During Exposure 显露过程中动脉瘤破裂
尽管显露过程中动脉瘤破裂不常见，其比例不足10%，但是一旦出现就是灾难性的后果。在此阶段术者还没有机会搞清楚动脉瘤周围血管的相关解剖关系，甚至还没有开始显微解剖。
手术的早期阶段是指从术者进入手术室到开始血管的显微解剖。此阶段有很多潜在的因素会导致动脉瘤破裂：插管阶段麻醉深度不够，扎针输液过程的血压大范围波动等都可以导致动脉瘤破裂。
术者在打开骨瓣的过程格外小心。钻孔动作过大，特别是处理蝶骨小翼的过程中，操作引起的震动会传递至动脉瘤的顶部，导致动脉瘤的破裂。最后，过度的释放脑脊液会改变动脉瘤的跨壁压，导致动脉瘤壁的不稳定。
在手术的早期尽量避免牵拉与瘤顶粘连的脑叶。特别是在后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤手术中，早期对于颞叶内侧的牵拉可能会因瘤顶牵拉导致术中动脉瘤破裂。大脑中动脉瘤常常位于颞叶的外侧与颞叶的表面粘连，因此在显露动脉瘤颈部的近端及M2分支是应该首先用吸引器轻柔的牵拉额叶是比较安全的。
为了解详情请观察本章开始的第一个视频.
合并颅内较大血肿的患者，如大脑中动脉瘤合并额颞叶血肿，清除血肿减压的时候要倍加小心。过多的清除血肿可能会导致瘤壁的不稳定，而导致动脉瘤破裂。若过少的清除血肿，术者可能会过度的牵拉职称动脉瘤的脑组织，此操作同样会破坏动脉瘤的稳定性。
若动脉瘤在暴露前或得到控制前破裂，可供临床医生选择的处理方法很少。此时，术者应该清除出血尽量保持术野清晰，然后快速的分离供血动脉或动脉瘤。很多时候用一个粗头吸引器快速吸除出血并寻向出血的部位就可以解决问题。
静脉注射腺苷可以提供短暂的心脏停搏可能会挽救生命，尽管这种方法可维持30-60秒。出血的低血压可能会使患者出现脑梗死的危险。如果是前循环的动脉瘤，压迫颈动脉或许可以减慢出血有利于控制出血。
术者的最终目标就是通过临时夹闭供血动脉的近端控制近端的血管，这样才能控制出血及分离瘤颈并进行夹闭。异丙酚及巴比妥等药物可以用于脑保护，但可能出现爆发抑制。出血后不去控制近端血管出血而快速关颅，想去依赖脑组织的张力去压迫血肿的做法是不做推荐的，其可能会产生不良后果。
假如术者能够沿着喷血的地方找到出血点，可以用一个松软的面团压在动脉瘤囊壁出血处控制出血。还可以用一个自动吸引器压住面团上而控制出血，然后腾出术者的双手去处理动脉瘤。
这时术者必须小心注意不能过度的压迫动脉瘤以免使得破口扩大。还有一种选择就是用临时阻断夹“盲目地”夹住周围的近心端血管暂时简单的控制这种大出血。
IOR during Dissection without Proximal Control 在分离过程中未控制近端供血前动脉瘤破裂
在上面所提到的分离动脉瘤前或显露过程中破裂出血，一般与术者的前期外部操作有关。当动脉瘤分离过程中破裂，一般是由于术者不佳的手术操作手法所致。幸运的是，在此阶段破裂与暴露过程破裂相比要有更多的挽救机会。
此阶段动脉瘤破裂的关键因素可能是术者对于动脉瘤周围相关血管的解剖了解不够，如瘤顶、瘤颈的位置，周围重要的动脉血管。通过额颞入路锐性分离并打开侧裂安全的显露前循环动脉瘤，通过脑池释放脑脊液，放松脑组织，降低术中破裂的风险，减少或尽量不用前开器的牵拉。
多数的动脉瘤术中破裂是由于随意的钝形分离而不是锐性分离，锐性分离是显微外科操作中一项减少并发症的标志性技术。轻微的钝性分离主要在蛛网膜与血管壁轻度的粘连时用较细的剥离子轻柔操作。
在此阶段处理动脉瘤术中的破裂的时候需要的是术者的技巧和果断的决策。术者如果此时保持镇静，能够控制出血，谨慎适度的操作可能会有一个良好的结果。在我看来，术中动脉瘤破裂出血并不能决定患者的愈后，术者在术中睿智娴熟的手术技巧才是最重要的。
第一步是用两个粗大的吸引器吸干净术野，辨别出血的部位。如果出血的血管显露不佳，我一般用吸引器头部沿着出血去寻找动脉瘤，接下来我用一个小棉片置于出血汹涌的破口上方，然后用吸引器头将棉片压在破口上控制出血。
用吸引器准确地控制出血部位后，我一般会将责任血管四周分离以备临时阻断或实验性的夹闭动脉瘤或血管破口。如果此时需要术者双手操作来分离血管结构，可以用一个自动前开器小心地压在破口上。有时，术者会实验性的夹住瘤顶的破口然后完全分离瘤颈后重新调整动脉瘤夹完全夹闭瘤颈。
最重要的是，术者一定不要慌乱盲目的随意夹闭动脉瘤，因为这样可能会使得瘤顶的破口撕大或扯断周围的穿支血管。我建议使用远近两端同时临时阻断局部的循环后去分辨动脉瘤周围的血管结构，如供血动脉及重要的毗邻血管。
如果需要临时阻断，务必要避免此时术中低血压，建议使用脑保护剂，如依托咪酯。如果不能够临时阻断，强烈建议静脉注射腺苷使临时心跳停搏后再处理。如果术者出现恐慌，必定会做出错误或荒谬的决定从而导致不良后果。
IOR after Securing Proximal Control 载瘤动脉近端完全控制后破裂
此时动脉瘤破裂后可以明确地控制出血点。
IOR during Pre-Clip Application 夹闭前动脉瘤破裂
在动脉瘤分离的最后阶段，且在夹闭前，此时的动脉瘤破裂一般与术中的钝性分离有关。在夹闭前术者如果没有临时阻断，而去挑战这个瘤壁张力较高的动脉瘤常常会导致动脉瘤破裂。我一般为了安全有效的夹闭动脉瘤避免此时的危险操作一般会短时间的临时阻断载瘤动脉的近端（5分钟内），如果需要延时则需要松开两分钟后再阻断。
然后吸引器头去轻推瘤壁看瘤壁是否松弛，若阻断后瘤壁没有松弛，术者应该检查阻断夹是否夹住了供血动脉或是否出现了由于动脉硬化而导致的夹闭不全，此时可以使用两个临时阻断夹，但是有时很难临时阻断伴有动脉硬化的颈内动脉，而且也是不安全的。
此阶段动脉瘤的术中破裂还可能与术者对于动脉瘤及其周围的分支血管结构或穿支动脉的解剖不熟悉有关。另外，过度的分离瘤顶的穿支血管也会导致术中破裂。临时阻断技术可以降低术中破裂的风险，且有利于动脉瘤的分离。再者，临时阻断供血动脉有利于分理出瘤颈周围更广阔的操作空间而不需要去吸除脑组织或过多的使用牵开器。
此时动脉瘤术中的破裂的处理，需要术者辨清周围的解剖及完全地分离动脉瘤周围的血管结构。理论上，需要沿动脉主干及分支自近端向远端分离直至显露瘤颈及周围的穿支血管，这样动脉瘤才能够被永久性夹闭。
如果瘤颈的远端无法显露，夹闭后不能控制出血，则可能是动脉瘤夹不够长导致的瘤颈夹闭不全，或者是瘤颈有破口。此时需要再次临时阻断来保障进一步操作，控制载瘤动脉的近端后，一般用吸引器把小棉片压迫在破口就可以很容易地控制出血。
IOR during Clip Application夹闭过程中破裂
在夹闭瘤颈的过程中破裂出血，与许多因素有关。如果动脉瘤颈部分离不全且术者盲目的去夹闭，动脉瘤夹叶片可能会将瘤颈或囊壁刺破。在完全分离的瘤颈中叶片的尖端在沿着颈部前进的过程中也可能会损伤出血。
Figure1: 如果使用不恰当型号的动脉瘤夹，进入动脉瘤的血液压力增高导致瘤囊内的血流动力学改变，导致动脉瘤破裂出血。一般这种情况见于颈部椭圆形或宽颈动脉瘤，也可见于动脉瘤夹长度不够。
Figure2: 除了动脉瘤夹的型号和位置的原因，还有夹闭不全的因素，主要因为瘤颈的动脉硬化和/或垂直而不是平行载瘤动脉夹闭。这种技术失误常见于后交通动脉瘤。
Figure 3:瘤颈合并动脉硬化夹闭不全可导致术中破裂。此图中可见远端的硬化斑块阻止叶片的完全闭合，并排使用第二枚动脉瘤夹即可完全夹闭瘤颈。如果硬化斑块位于瘤颈近端，则需要使用去夹闭瘤颈的远端。
假如夹闭瘤颈后有中等程度的出血，术者需要检查动脉瘤夹叶片是否完全夹闭颈部，如果夹闭完全，应该考虑到是否叶片闭合不彻底。夹闭城角及L型动脉瘤夹比直型夹的夹闭力度都要小。
Figure4: 多数的动脉瘤破裂位于动脉瘤的顶部。最危险的情形就是瘤颈撕裂，可发生于伴有硬化斑块的瘤颈，或者在盲目夹闭的过程中动脉瘤夹的叶片刺破颈部。
在这种情况下，如果尝试去在瘤颈的根部再去防止动脉瘤夹可能会造成载瘤动脉的狭窄或阻断。瘤颈撕破后去缝合几乎是不可能的。只会造成更大的撕裂。 比较合理的做法是使用森-基二氏右弯角形脑动脉瘤夹，这种工具可以重造血管腔。但是，此型动脉瘤夹使用困难，如果型号大小不匹配可能会阻断穿支血管或邻近的分支。此时，采用棉片压迫夹闭的方式是有效的。
Figure5: 瘤颈撕破后棉片压迫夹闭的技术。术者将小面片置于破口之上，然后用动脉瘤夹在破口上方夹住棉片与瘤颈压住破口，棉片作为一个有力的支撑压住破口且不会造成载瘤动脉的狭窄。
Figure6: 棉片压迫夹闭技术在前交通动脉瘤术中的应用。盲目的使用剥离子或动脉瘤夹叶片去分离伴有钙化或动脉粥样硬化的瘤颈会导致瘤颈的撕裂或断开。使用两个大的吸引器控制汹涌的出血然后才得以显露出血点。余下的步骤在以下的图片中描述。
Figure7: 临时阻断供血动脉后用动脉瘤夹控制出血。
Figure8: 如果由于瘤颈的破口太靠近根部而无法夹闭，我会使用一个小棉片放在破口上方，然后用吸引器顶住控制出血保持术野的清晰。然后再用动脉瘤夹跨过棉片及瘤颈将破口夹住，棉片作为一个有力的支撑压住破口且不会造成载瘤动脉的狭窄。
最后，如果实在没有办法可选，术者可以使用永久性动脉瘤夹阻断供血动脉而孤立动脉瘤，但是这样虽然是控制了动脉瘤但是非常可能出现术后脑缺血等并发症。如果考怀疑侧支循环较差，必要时可采用颅内-外或颅内-颅内动脉搭桥手术。
接下来是一个有关不同类型动脉瘤术中破裂的预防及处理技术的综述。
Technical Nuances for Specific Aneurysm Subtypes 不同类型动脉瘤处理技术的差别
前交通动脉瘤
复杂的局部血管解剖及血管变异（包括前交通动脉复合体的转角）可能会迷惑术者。由于动脉瘤周围有众多的穿支血管和毗邻血管，如双侧的A2，下丘脑的穿支血管等，所以需要仔细地分离瘤颈及瘤顶。
术中这些高风险的操作增加了前交通动脉瘤术中破裂的风险。详细的了解瘤颈的形态学特点与优势A1的关系，对于精准的夹闭动脉瘤非常重要，避免不适宜的夹闭。
夹闭不全主要是由于瘤颈的显露不充分，特别是对于上方及后方指向的动脉瘤分离显露过程中问题尤为显著。下方指向的动脉瘤会阻碍控制对侧A1的近端。临时阻断技术可使得动脉瘤囊壁塌陷有助于精准夹闭，而且在夹闭过程中避开众多的分支血管减少前开器的使用。
对于前、上指向的动脉瘤使用直开窗夹（同侧的A2位于窗孔内）常常会得到满意的结果。术中破裂出血多见于术者不熟悉瘤颈远端至前交通动脉复合体与对侧A2之间的关系而盲目的放置动脉瘤夹。
使用动脉瘤夹叶片盲目的分离瘤颈可能会导致瘤颈严重撕裂。小型动脉瘤因在显露过程中需要来回拨动其瘤顶而带来麻烦。软膜下切除直回直至足够的近端显露是安全的。最后，根据术前的影像清晰正确地辨认手术区域相关血管的解剖可减少术后的并发症。
大脑中动脉瘤
扩大分开外侧裂可以提供足够的空间去处理大脑中动脉及其分支，从而精准地夹闭大脑中动脉分叉处的动脉瘤。但是，常见的瘤颈部位的动脉硬化或钙化会导致夹闭不全。遇到侧裂内明显的出血，如果不去控制大脑中动脉近端会使得术者很难去暴露瘤顶。
多数的动脉瘤术中破裂出血使用棉片压迫出血点就很容易控制，这是因为相对于前交通瘤显露过程中的狭小空间而言大脑中动脉瘤分离过程中有着足够的空间且分离操作部位较表浅。
处理与瘤顶粘连的毗邻或过路血管是导致动脉瘤术中破裂的常见原因之一。临时阻断M1段后可以安全地将这些附壁的过路血管分开。在低血流状态下如果在分离过程不慎刺破动脉瘤可用一个小棉片压在出血部位的顶端然后完成永久性夹闭。
后交通动脉瘤
由于作为载瘤动脉的颈动脉内的高血流量，使得此型动脉瘤更容易出现术中破裂。垂直颈动脉夹闭似乎是导致动脉瘤术中破裂的主要原因（图2），因为后交通动脉瘤瘤壁较厚，垂直颈动脉夹闭会导致叶片的不完全闭合，血管内的血流动力学紊乱，最终导致瘤体破裂。
进一步讲，垂直夹闭常常对于瘤颈大小判断不足会导致倾斜地部分夹闭瘤颈（特别是对于大型动脉瘤而言）。在没有临时阻断颈内动脉的情况下过多地分离与瘤体粘连的脉络膜前动脉可能会导致术中破裂。
鉴于以上原因，使用直的或成角的开窗夹（颈内动脉位于窗内）平行于颈内动脉长轴的方向夹闭瘤颈会得到良好的效果。因为在开窗夹中带有窗孔，所以就没有必要强行过度的分离包括脉络膜前动脉在内的一些贴附的血管。
小脑后下动脉动脉瘤
在小脑后下动脉远端与小脑扁桃体粘连的动脉瘤术中避免过度地牵拉小脑。前方指向的小脑后下动脉近端动脉瘤中，瘤体可能会与斜坡的硬膜粘连，分离的过程中可能会撕破动脉瘤基底部。
由于小脑后下动脉较细，瘤颈的撕裂会对其产生明显的损伤。以上所提到的棉片压迫夹闭技术在此情况下可挽救载瘤动脉。同样，垂直小脑后下动脉夹闭会导致血管狭窄或夹闭不全。
Pearls and Pitfalls 重点与注意事项
在动脉瘤夹闭前导致动脉瘤破裂的主要原因见于：
1.随意的钝性分离和过度的脑组织牵拉
2.使用钝性剥离工具在动脉瘤周围盲目地分离且无法正确辨认动脉瘤周围血管解剖关系
3.在视野显露不充分的情况下盲目地放置动脉瘤夹，并企图用动脉瘤夹的叶片去完全分离瘤颈。即，面对搏动的瘤体紧张的术者为了避免其破裂而急切地实施永久性夹闭
4.在没有临时阻断的情况下去挑战大型动脉瘤而实施过多的操作导致动脉瘤破裂。
5.载瘤动脉夹闭不全或是因为动脉硬化无法完全夹闭导致的临时阻断不全。
Management 处理措施
1.仔细辨认手术区域内的血管解剖关系，能使术者沿着血管及其分支由近及远到达动脉瘤的预定部位。
2.临时阻断载瘤动脉可提供充足的空间来分离动脉瘤机瘤颈，从而能够更加精准地实施永久性夹闭。
3.临时阻断后，松弛的瘤囊更易于术者在夹闭前对于决策作出更加成熟的判断（通过轻推瘤壁可以探查周围情况）。
4.如果瘤颈的远端无法显露且夹闭后不能控制出血，要想到瘤颈撕裂出血，需要临时阻断后彻底的探查。
夹闭过程中动脉瘤破裂的主要因素在于：
1.夹闭不全导致瘤囊内的血流压力增加，从而导致破裂。
2.瘤顶与周围的脑组织粘连，夹闭过程中的瘤顶回缩导致夹闭不全。
3.瘤颈的粥样硬化斑块导致夹闭不全与术中破裂。
4.在解剖学条件允许的情况下平行于载瘤动脉的长轴夹闭瘤颈是必要的，特别是对于直接起自颈内动脉的动脉瘤。垂直夹闭可能会导致夹闭不全以及动脉瘤夹脱落。
Management 处理措施
1.在实施夹闭前一定要充分了解动脉瘤的解剖关系.
2.对于大型且周围粘连的动脉瘤，仔细小心地分离瘤体和瘤顶以防在夹闭过程中牵拉瘤顶.
3.对于瘤颈合并动脉硬化的宽颈动脉瘤，为了防止夹闭不全应该提前考虑并排双重夹闭的方法。
Final Thoughts 后记
动脉瘤术中破裂后术者开始可以使用两个吸引器去清理术野并寻找出血部位，然后用一个吸引器置于破口处保持术野清晰。将载瘤动脉的远近两端阻断，使得局部血液循环停止，使用脑保护剂，并保持血管的正常压力，以便继续进行锐性分离。探查瘤颈破口的准确位置，保证载瘤动脉及重要穿支血管的完整无损。
如果夹闭后伴有中等量的出血，术者应该检查叶片是否完全夹闭瘤颈，如果确认完全夹闭，那么应该考虑到局部的动脉硬化或钙化导致叶片闭合不全。
使用双重的夹闭技术来确保动脉瘤夹闭完全，无论是开窗夹还是直夹。有时位于动脉瘤两个叶片结合处的硬化斑块的支撑使得瘤颈远端夹闭不全，此时需要一个开窗夹去夹闭瘤颈的远端。
如果第一次夹闭的动脉瘤夹太短，可使用长夹与其并排使用，然后去除第一个短夹并将长夹向瘤颈根部移动。夹闭后大量出血应该考虑到瘤颈破裂出血，然后阻断局部循环后使用棉片压迫夹闭技术。
Personal Reflections 反思
动脉瘤术中破裂是可预防的，术者如果不懂得破裂的原因及应对措施可能会造成灾难性后果。熟知动脉瘤及其周围血管结构的解剖结构是预防和处理动脉瘤术中破裂的基础。
最重要的是，术者一定不需要慌乱匆忙的夹闭去控制出血，一般情况下动脉瘤破裂出血不会导致死亡或致残，但是术者此时的操作合适与否会带来截然不同的后果。最后多数的术中动脉瘤破裂后的并发症是由于术者不恰当的操作，在术野显露不充分的情况下用永久性动脉瘤夹控制出血，从而导致血管及神经的损伤。
Contributors: Albert J. Schuette, MD, and Daniel L. Barrow, MD
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.19
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