住 院 病 历

                                                                                           门诊号

                                                                                           住院号

                                                                                                                                     

姓名  田xx           性别 男             年龄32             职业 司机               民族  汉族                     婚姻 已婚     

出生地  xx市            工作单位 xx市xx县xx单位         现住址 xx市xx街道xx号xx楼           电话 [phone]

入院日期 2016.5.4.              记录日期 2016.5.4.                     病史陈述者 患者本人                  可靠程度 可靠

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主诉   寒战、发热、咳嗽伴右上胸痛三天                                                                                                                              

现病史  患者三天前因淋雨受凉后感全身不适、咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，于5月4日急诊入我院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。                                                                                                                             

既往史: 平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病:既往体健，无结核病及结核病接触史。个人史、家族史、婚育史无特殊。                。

传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他/                                                                      。

预防接种史： 不详                                                                                                                    。

药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他：                                                                                   ）。

外伤史：（有、无）                                                                                                                      。

手术史：（有、无）                                                                                                                      。

个人史: 出生地  xx市   ,曾到过xx市   ，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约    年，平均   支/日。嗜酒（有、无），约    年，平均   两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史 无。

婚姻史 结婚3年，爱人现28岁，身体健康，夫妻关系和睦   结婚年龄  29          配偶情况 爱人现28岁，身体健康         

月经史生育史：初潮年龄    岁，经期    天，周期   天，绝经年龄    岁。末次月经：    年   月    日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常：                   ），    岁结婚，生育    胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况：                         。 

家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）

父：（健在 患病  无相同疾病及肺结核、心脏病等病史     已故  死因                                                       ）。

母：（健在 患病   无相同疾病及肺结核、心脏病等病史   已故  死因                                                       ）。

兄弟姐妹及子女：无相同疾病及肺结核、心脏病等病史  其他    /                                                          。

体   格  检   查

体温  39  ℃，脉搏  104  次／分，呼吸 30 次／分，血压   100 /70   mmHg

一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。

皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度：                        。 皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位：                                 。                   

淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他：         ），特点：数量        ，大小            ，质地         ，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度                  。

头部：

头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点：                               。

眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动 障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、

角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等：左     mm 右     mm），对光反射（正常、迟钝、

消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。

耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质：         。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。

鼻： 外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。

口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置：           。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I°、II°、III°）、右（I°II°III°），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ）。   

颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。

胸部：

胸廓：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点：                                       。

乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点：                                                    。

肺脏：

视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。 

触诊：双侧（对称、不对称），语颤（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感

（有、无：左、右），皮下捻发感（有、无：左、右）。

叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位 右上肺  ）。

肺下界位置：锁骨中线第  6   肋间，腋中线第  8   肋间，肩胛线第  9  肋间。肺下缘移动度：  3    cm。

听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。

心脏：

视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散），（有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第  5   肋间锁骨中线（内、外）侧  1.0    cm处，搏动范围  1.5    cm。

触诊：心尖搏动位置同上，（有、无）抬举感，（有、无）震颤，（有、无）心包摩擦感，部位及特点：                                                    。

叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失），部位及特点：                                            （实测数据填于表内）

右侧               肋间               左侧

II

III

IV

V

左锁骨中线距前正中线   9   cm

听诊：心率  104  次/分，心律（齐、不齐），心音S₁（正常、增强、减弱、分裂），心音S₂（正常、增强、减弱、分裂），P₂     A₂，（有、无）S₃，（有、无）S₄，奔马律（有、无：舒张期、收缩期前、重叠），（有、无）开瓣音，（有、无）心包摩擦音，（有、无）杂音，部位及特点：                                         。

桡动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短绌，（有、无）奇脉，（有、无）大动脉枪击音，（有、无）水冲脉，（有、无）Duroziez二重音，（有、无）交替脉，（有、无）毛细血管搏动征。

腹部：

视诊：外形（对称、膨隆、凹陷、舟状腹），（有、无）胃肠型，（有、无）胃肠蠕动波，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物），（有、无）脐疝。手术疤痕（有、无），部位：                                。腹壁静脉（有、无）曲张，血流方向：                                          。

触诊：腹部（柔软、紧张），（有、无）压痛，（有、无）反跳痛，（有、无）肌紧张，部位：                               。（有、无）波动感，（有、无）振水音。

腹部包块（有、无），部位及特点：                                          。

疝（有、无），部位及特点：                                             。

肝脏：（未触及、可触及），部位：于右肋下     Cm，剑下     Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（柔软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肝颈静脉回流征（阴性、阳性）。 胆囊：（未触及、可触及），Murphy 征（阴性、阳性）。脾脏：（未触及、可触及），部位：AB线      Cm，AC线      Cm，DE线      Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肾脏：双肾（未触及、可触及），部位及特点：                   。

输尿管压痛点（有、无），部位：（左、右：上、中输尿管点）（左、右：肋脊点）（左、右：肋腰点）。膀胱（空虚、膨胀），（有、无）压痛，膀胱上界位置：        /                                 。

叩诊：腹部叩诊呈 轻度鼓   音。肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第   5  肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右），移动性浊音（阴性、阳性）。

听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失），    次/分，（有、无）气过水声，（有、无）血管杂音，部位及特点：                                              。

肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常：                                                                                                  

                                                                                                                                      

脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限），棘突（有、无）压痛，（有、无）叩痛，部位：                 。四肢（有、无）畸形，（有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、肿、热、痛、积液、强直、变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无）曲张，下肢（有、无）水肿，（有、无）骨折，部位及特点：                                             。 

神经系统：

感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减退、消失）。

运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力    级，肢体瘫痪（有、无），部位及程度：                                                            。

浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失），跖反射（正常、减弱、消失），提睾反射（正常、减弱、消失），肛门反射（正常、减弱、消失）。

深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），肱三头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），桡骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、减弱、消失），跟腱反射（正常、亢进  减弱、消失）。

病理反射：Babinski氏征（阴性、阳性），Oppenheim氏征（阴性、阳性），Gordon氏征（阴性、阳性）,Chaddock氏征（阴性、阳性），Hoffmann氏征（阴性、阳性）。

脑膜刺激征：Kerning氏征（阴性、阳性），Brudzinski氏征（阴性、阳性）。

专科情况：                                                                                                                            

                                                                                                                                      

                                                                                                                                       

                                                                                                                                       

辅助检查

白细胞18.2X109/L，中性粒细胞92%；尿常规：白细胞3--5个/高倍；胸部X光片：右肺上叶大片密度均匀致密阴影。                                                                                                                                  

                                                                                                                                      

病历摘要

     患者田xx，男，32岁，司机。三天前因淋雨受凉后全身不适、咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。既往体健，无结核病及结核病接触史。个人史、家族史、婚育史无特殊。

    体检：体温39℃，脉搏104次/分,呼吸30次/分，血压100/70mmHg.急性病容，神智清楚，颜面口唇无发绀。皮肤温度较高，干燥。胸廓对称，呼吸急促，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强。右上肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心率104次/分，律齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

    实验室及特殊检查：白细胞18.2X109/L，中性粒细胞92%；尿常规：白细胞3--5个/高倍；胸部X光片：右肺上叶大片密度均匀致密阴影。                                                                                                                                   

                                                                                                                                       

                                                                                                                                       

                                                                                                                                       

 

                                                          入院（初步）诊断   大叶性肺炎红色肝样变期、窦性心动过速                        

                                                                病史记录者     李天子    

                                                                病史审阅者      xxx     

                                                                  记录日期     2016.5.4.