手术经验｜髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折10大手术技巧（中篇）

---

（上篇内容可参阅：手术经验｜髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的10大手术技巧（上篇））

TECHNIQUE

经验4：头颈螺钉的位置

辛迪思推出PFNA时推荐刀片位置遵循“中-中原则”，即正位片、侧位片均位于中心。

事实上每个人颈干角不同：

各家的髓内钉颈干角也不相同：

如果自身颈干角和髓内钉颈干角相同则能做到“中-中原则”，如果不匹配，为获得良好的固定效果打入的头颈螺钉应该与股骨距平行, 在正位片上位于股骨颈的下1/3，这样螺钉尖也应该在股骨头的下半部分而不是正中或上半部分。这样就允许头颈螺钉在主钉斜孔上容易滑动，很少导致阻塞。

但在侧位片中，头颈螺钉应在正中。

---

TECHNIQUE

经验5：股距尖顶距（Cal-TAD）尽量小

头颈螺钉应尽量打在软骨下，使股距尖顶距（Cal-TAD）更小。文献显示，术后拉力螺钉切出可能与多种因素有关，如骨折的类型、术中的复位质量、螺钉在股骨头中的位置。因此，在1995年，Baumgaertner等人介绍了尖顶距（TAD）的测量来优化螺钉的位置。

TAD的计算方法是，将正位和侧位上螺钉尖端到股骨头顶点的距离相加。其认为TAD应小于25毫米，从而减少拉力螺钉切出的风险。尖顶距正常是从中央窝进行测量，因为中央窝是股骨头的正中部分。2012年， Kuzyk等人引入了一个新的概念股距TAD(cal-TAD)，并建议拉力螺钉的打入位置，在正位片上偏下而在侧位片上仍在中央。

头颈螺钉在正位片上应尽量靠下放置，所以螺钉尖肯定会远离中央窝。这样即使螺钉位置很好、把持在骨骼坚实的部位、且钉尖打入到了软骨下，测量的尖顶距也会很大。

那到底是参考TAD还是Cal—TAD？

有文献表明两者差不多，都可以。但是数值有所差别。

TAD参考值20mm，股骨距尖顶距(Cal-TAD)参考值30mm。

---

TECHNIQUE

经验6：术中主动加压骨折端

髓内钉头髓钉打入后手术医师应在放松牵引后，根据骨折的需要，术中主动加压、尽量收紧骨折断端的间隙。如此，骨折在固定后的愈合过程中，几乎不会再塌陷。

为此，手术医师应准确测量并使用合适长度的头颈螺钉。如果在头颈螺钉最终收紧前没有放松牵引，术后即刻拍片，就可见到头颈螺钉的后退。这个偏长的螺钉，钉尾没有得到外侧壁的任何支撑，引起内外晃动，丧失把持力。

同样的，如果选用了一颗较短的头颈螺钉，手术医师可能会试着将螺钉拧入得更深，直到螺钉尖接近软骨下区域，这额外拧入的几圈，可能会破坏头颈螺钉在骨小梁中的把持力（而导致螺钉松脱）。

骨折需要在松开牵引后，尽可能的收紧骨折断端，这样，在所有的病例中，骨折块就不需要再利用头颈螺钉的滑动机制。只有在少部分患者，出现骨吸收的病例中，才需要依靠头颈螺钉的滑动机制而相互嵌住。

（封面图来源：《解放军总医院创伤骨科手学》）